Ötən illər ərzində xəstəxanadaxili göbələk infeksiyalarının rastgəlmə intensivliyi kəskin şəkildə artmışdır. Bu artıma səbəb olan əsas faktorlara inkişaf etmiş ölkələrdə populyasiyanın daha çox yaşlılardan ibarət olması, bunun səbəbi olaraq xərçəng xəstəliyinin intensivliyinin artması, xərçəngin intensiv mieloblastik terapiyası, kritik xəstələrə yüksəlməkdə olan tibbi baxım, orqan və hematopoetik kök hüceyrə transplantasiyasının intensivliyinin artması aiddir. Bu demoqrafik trendlərin qarşıdakı 10-illiklər ərzində də artması gözlənilir, bu da invaziv göbələk infeksiyalarının nozokomial xəstəliklərin yaranmasında iştirakının artmasına dəlalət edir.
Göbələk mənşəli xəstəxanadaxili infeksiyalar immunsupperssiv vəziyyətin intensivliyi ilə əks əlaqədədir. Məsələn, Candida infeksiyasının yaranması üçün nisbətən minimal immunsupperssivlik tələb olunur və Candida bu günə qədər xəstəxanadaxili göbələk infeksiyalarının əsas səbəbi hesab olunur. Aspergillus xəstəxanadaxili göbələk infeksiyalarınin ikinci əsas səbəbidir və orta və ağır dərəcəli immun çatışmazlıq hallarında infeksiya törədir. Nəhayət, Mucorales, Fusarium kimi orqanizmlər xəstəxanadaxili infeksiyaların yaranmasında ən az iştirak edən orqanizmlərdir və yalnız ağır immun çatışmazlıq hallarında infeksiyaya səbəb olurlar.
Xəstəxanadaxili göbələk infeksiyalarınin ümumi bir əlaməti ondan ibarətdir ki, bu infeksiyalara diaqnoz qoyulması çətinlik törədir. Uzunmüddətli intensiv araşdırmalara baxmayaraq, bu infeksiyaların diaqnostikası üçün çox az etibarlı məlumatlar var. Bunun nəticəsində kliniki olaraq göbələk infeksiyası sübhəsi olan şəxslərdə emprik terapiyadan istifadə edilir, ya da yüksək risk qrupunda olan xəstələrdə profilaktik tədbirlər həyata keçirilir.
Diaqnostik mılumatların azlığının əksinə olaraq, son illərdə xəstəxanadaxili göbələk infeksiyalarının terapiyası ilə əlaqədar böyük inkişaf əldə edilmişdir. Bu lipid tərkibli amfoterisin məhsullarının, yeni triazol agentlərinin və sonda exinokandin sinifindən olan antifunqalların təqdim olunması və geniş yayılması ilə mümkünləşib.
CANDİDA
İntensivlik. Bu günə qədər Candida növləri xəstəxanadaxili göbələk infeksiyalarının əsas səbəbləridir. NNİS(National Nosocomial İnfection Survey) məlumatlarına görə Candida növləri 1990-cı illərdə xəstəxanadaxili qan dövranı sistemi xəstəliklərinin dördüncü əsas səbəbi olub. Hazırki araşdırmala göstərir ki, Candida növləri bu siyahıda üçüncü yeri tutur.
Risk faktorları. Çox saylı araşdırmalar invaziv Candida infeksiyasının xəstədə inkişafına zəmin yaradan risk faktorları müəyyən edilmişdir, bu risk faktorlarının çox əhəmiyyətli təsiri vardır, belə ki, yüksək risk qrupuna aid xəstələrdə yayılmış kandidozun rastgəlmə ehtimalı aşağı riskli xəstələrdən 50 dəfə daha artıqdır.
Əksər hallarda nəzərə alınmayan risk faktorlarından biri də budur ki, Candidanın opportunistik patogen olmasına baxmayaraq, yayılmış kandidozlu xəstələrin təxminən 80%-i klassik immunosupressiv vəziyyətdə olanlar deyil(məsələn, neytropenik, kortikosteroid terapiyası almış, QİÇS-li). Bundan fərqli olaraq, dominant risk faktorları yatrogenik və ya xəstəxanadaxili vəziyyətlərdir. Xüsusilə qeyd etmək lazımdır ki, yayılmış kandidozlu xəstələrin 65-90%-də mərkəzi venoz kateter istifadə olunub. Həmçinin 2500 kandidemiya hallarının araşdırılması göstərmişdir ki, yayılmış kandidozun əsas səbəblərindən biri 22 gün və daha artıq hospitalizasiyadır.
Hazırda Candidanın kolonizasiyasi hematogen yayılmış kandidozun patogenezində birinci yeri tutur. Bu nəticə aşağıdakı məlumatlar əsasında əldə edilmişdir. 1) Kandidanın kolonizasiyasi yayılmış kandidozun ayrıca risk faktorudur. 2)daha çox kolonizasiya olunmuş xəstələrdə uyğun olaraq hematogen yayılan xəstəliklərin yaranma riski də yüksək olur. 3) Kolonizasiya yayılmış kandidozdan öncə yaranır . 4) az kolonizasiyalı xəstələrin müalicəsi fungemiya riskinin azalmasına səbəb olur.
Normal bakterial floranın inkişafını ləngidən geniş-spektrli antibiotiklər Kandidanın kolonizasiya səviyyəsini yüksəldir və yayılmış kandidoz riskini artirir. Bir araşdırmada, xəstəxanadaxili kandidemiyanın ən güclü risk faktoru istifadə olunan antibiotiklərin sayı gostərilmişdir. Belə ki, 3-5 antibiotik qəbul edən xəstələrdə yayılmış kandidozun əmələ gəlmə intensivliyi, 2 və daha az antibiotik istifadə edənlərə nisbətən daha çox rast gəlinir.
Bundan əlavə, normal dəri baryerlərinin tamlığının pozulması, məsələn, yanıqlar, dərialtı kateterizasiya, abdominal cərrahiyə zamanı bağırsaqların selikli qişa baryerlərinin zədələnməsi, mukositlərin istifadəsi, radiasiya nəticəsində mukozal atrofiya, parenteral qidalanma invaziv Candida üçün böyük risk faktorlarıdır.
Yayılmış kandidozun inkişafına zəmin yaradan ən əsas immunosuppressiv vəziyyət anadangəlmə faqositik aktivlikdə defekt olmasıdır. Neytropeniya yayılmış kandidoz riskini və ölüm dərəcəsini kəskin dərəcədə artırır. Faqositar funksiyanın zəifləməsinə səbəb olduğuna görə qlükokortikoidlərin istifadəsi də bu xəstəliyin yaranna riskini artırir.
Mədə bağırsaq traktının bir çox insalarda Candidalar tərəfindən kolonizə olunmasına baxmayaraq, uyğun risk faktorları olduğu halda bu koloniyaların, yoxsa xəstəxanadaxili şəraitdə daha virulent növlərin orqanizmə daxil olmasının invaziv xəstəliklərə səbəb olması aşkar edilməmişdir.
Bu suala aydınlıq gətirmək üçün xeyli araşdırmalar aparılmışdır, lakin aydın nəticələr əldə edilməmişdir. Bəzi araşdırmalar bir kandida izolyasiyasının xəstədən-xəstəyə keçidini sübut etmişdir, və başqa bir araşdırma infeksiyanın yaradan yardımçı tibb bacısına keçdiyini müəyyən etmişdir. Bunun əksinə olaraq, kandidaların kolonizasiya və infeksiyaya səbəb olan növlərinin hər xəstə üçün spesifik olduğunu öyrənən araşdırmalar vardır və bu araşdırmalara əsasən infeksiyanın mənbəyi doğurdan da endogen floranın orqanizmdə patogenlik əldə etməsidir. Ümumilikdə, bu məlumatlar göstərir ki, çox hallarda infeksiya törədən C. Albicans növləri endogen floranın tərkibində olur, amma bəlli situasiyalarda daha virulent növlər bəlli situasiyalarda daha virulent növlər xəstəxanadaxili şəraitdə orqanizmə keçərək infeksiyaya səbəb ola bilər.
MÜALİCƏ TAKTİKALARI
İnvaziv Candida infeksiyalarının həddən artıq geniş yayılması ilə yanaşı, bu infeksiyaların müalicəsi də çox çətindir. Hətta birinci-xətt antifunqal terapiyanın istifadə olunmasına baxmayaraq, yayılmış kandidoz xəstəliyinin ölüm dərəcəsi 40%-ə qədərdir və mieloblastik xemoterapiya alan şəxslərdə bu göstərici 50%-dən daha çoxdur. Kandidaların səbəb olduğu kəskin sepsis hallarında da ölüm faizi 50%-dən çox olur və bu da Pseudomonas aeruginosa da daxil olmaqla bütün bakteriyaların səbəb olduğu sepsis hallarından daha çoxdur. Təəssüf ki, voricokazol, lipid əsaslı amfoterisin formullari və exinokandin kimi yeni terapiya üsulları amfoterisin deoksikolatdan fərqli olaraq kandidemik xəstələrin həyatda qalma şanslarının artırılmasında rol oynayır.
Hazırki məlumatlar göstərir ki, kandidemiyanın müalicəsinin gec başlanması, əlaqəli olaraq ölüm dərəcəsinin də nəzərəçarpacaq dərəcədə artımına səbəb olur. Yaxın zamanlarda həyata keçirilən bir neçə araşdırmalara əsasən əgər qan kulturası müsbət olan halda müalicə 24 saat ərzində başladılmırsa kandidemiyanın ölüm dərəcəsi kəskin dərəcədə artır. Kritik vəziyyətdə olan kəskin sepsisli xəstələr üzərində aparılan başqa bir araşdırmaya əsasən hipotenziyanın başlanmasından sonra aktiv antifunqal terapiyanın hər 2 saat gecikdirilməsi kandidemiyadan ölüm derecesini təxminən 5% artırır.
Labarator analizlərə əsasən diaqnozun qoyulması çətin olduğuna görə emprik terapiya yayılmış kandidozun kliniki diaqnozuna əsasən olmalıdır. Buna görə də, kliniki diaqnozun və erkən müalicənin mümkün olması üçün uyğun pasient qrupu daima şübhə altında saxlanılmalıdır.
Adətən, əgər xəstədə yayılmış kandidozun əlamətləri, simptomları, infeksiyanın olmasını sübut edən labarator gostəricilər varsa, geniş təsirli antibiotik terapiyasına cavab vermirsə və risk qruplarına aiddirsə bu zaman yayılmış kandidoz diaqnozu qoyulur.
Belə xəstələrdə, uyğun erkən emprik terapiya tətbiq edilir. Əgər müalicəyə kliniki cavab gorülərsə(məsələn, leykositlərin azalması, temperaturun normallaşması, hemodinamikanın yüksəlməsi və s,) yayılmış kandidoz klinik diaqnozu qoyula bilər.
Emprik müalicənin ümumi qəbul olunmuş qaydaları vardır. Ümumilikdə, aşağı toksikliyinə, oral qəbulun asanlığına, ucuz qiymətinə və effektivliyinə görə hemodinamik sabit şəxslərdə flükanazol terapiyasına üstünlük verilir. Son kliniki cəhdlərin nəticələrinə görə invaziv kandidozların müalicəsində anidulafinginin flukanazoldan daha effektli olduğu qeyd olunur. Bundan əlavə, kaspofungin və mikafungin (anidulafunginə bənzər maddələr), amfoterisin B deoksikolatdan və liposomal amfoterisin B-dən aşağı səviyyəli olmadıqları göstərilmişdir. Kandidemiya zamanı flukanazol və amfoterisin B deoksikolatın effektivliklərinin eyni olduğu bildirilir. Hal-hazırda, stabil, neytropenik olmayan yayılmış kandidozun müalicəsində ən işlək dərman flukanazol olaraq qalır. Flukanazolun stabil neytropenik xəstələrdə istifadəsi də genis yayılmışdır.
