Antibiotik profilaktikasının mümkünlüyünə və daha öncə cərrahi texnikaların inkişafına rəğmən damar protezlərini mikrobial infeksiyalarla ağırlaşmaları yaxşı bəlli olan, tez-tez rast gəlinən ağırlaşmalardır.
Ədəbiyyatlarda bu ağırlaşmaların rast gəlmə intesivliyi 0.2-5% göstərilir və bu implantın lokalizasıyası, gizli xəstəlik və pasientin müdafiə mexanizmlərindən asılı olaraq dəyişir
İnfeksiya əsasən təcili prosedurlar zamanı edilən implantları ( məsələn, qarın arteriya anevrizmasının cırılması zamanı təcili cərrahi əməliyyat), femoral erteriyalara anastomozlaşdırılmış protezləri və ya dərialtı tunelləri daxilinə yerləşdirilmiş protezləri ( axillofemoral və axillobifemoral) daha çox zədələyir.
Damar protezi infeksiyaları üzə çıxma müddətinə ( erkən infeksiyalar 4 aydan daha tez, gec infeksiyalar 4 aydan gec baş verir), hostoperativ yara ilə əlaqələrinə və protezin prosesə hansı dərəcədə cəlb olunmasına görə təsnif olunur.
Szialgy-in təsnifatı əməliyyatdan sonrakı yara infeksiyasının dərəcəsinə əsaslanır: bu təsnifatda 3 dərəcə var:
● 1-ci dərəcə , yara nahiyəsində sellülit
● 2-ci dərəcə, dərialtı toxumanın iltihabı
● 3-cü dərəcə, vaskulyar protezin prosesə cəlb olunması
Erkən infeksiya Szialgy təsnifatında 3-cü dərəcəyə uyğun gəlir. Bu infeksiyalar virulent xəstəxanadaxili bakyeriyalar tərəfindən törədilir və sepsis əlamətləri ilə özünü göstərir: qızdırma, leykositoz, bakteremiya və yara ətrafında asanlıqla müşahidə oluna bilən infeksiya əlamətləri ( yara ətrafı toxumada iltihab əlamətləri, irinin xaric edilməsi).
Gec infeksiyalar protezin aşağı virulentli orqanizmlər-Staphylococcus epidermidis və ya Candida növləri tərəfindən kolonizasiyasının nəticəsidir. Bu zaman sepsis əlamətləri üzə çıxmır və protez ətrafı toxumalardan kultura hazırlanan zaman bakteriyalar inkişaf etmir.
Damar protezi infeksiyalarının patogenezi
İnfeksiyanın başlanğıc mərhələsi bakteriyaların biomaterialın səthinə yapışmasından ibarətdir. Bunun ardınca protezin üzərindən kolonizasiya və pasiyentin müdafiə amillərinin təsirinin qarşısını alan və antibiotiklərin keçməsinə mane olan bakterial biofilmin inkişafı baş verir. Yad cismin olması bakteriyanın infeksiyalaşdırmaq qabiliyyətini artırır. 1957-ci ildə Elek və Kone tək-hörgülü ipək tikişlərin stafilokokkların inokulyasoyasının qarşısını əhəmiyyətli dərəcədə aldığını və yerli infeksiyaların əmələ gəlməsi hallarını azaltdığını göstərmişdilər. Yad cisim infeksiyası riski aşağıdakı formula ilə təxmin edilə bilər:
Biomaterial infeksiyası riski = bakterial kontaminasiyanın dozası × virulentlik ÷ pasientin davamlılığı.
Poliefir protezlərə bakteriyaların birləşmə qabiliyyəti PTFE (Politetraflüoretilen) protezlərə nisbətən 10-100 dəfə çoxdur. Gram pozitiv bakterialar muksindən ibarət ekstraselülear qlikokaliks təbəqə istehsal edirlər və buna görə digər patogenlərə ( məsələn, gram neqativ) nisbətdə daha atherentdirlər.
Protezin kolonizasiyasının etioloji faktorlarına aiddir: Əməliyyatdan öncəki kontaminasiya, biomaterial mənşəli bakteremia, bağırsağa, sidik-cinsiyyət yollarına və ya dəri üzərində mexaniki eroziya.
Protez infeksiyasının risk faktorlarına aiddir.
1. Protezin bakterial çirklənməsi ( siterilizasiya zamanı xətalar, preoperativ müddətin uzanması, təcili əməliyyatlar, əməliyyat müddətinin uzanması, reoperativ vaskulyar prosedur, eyni zamanda tətbiq olunan qastrointestinal prosedur, uzaq infeksiya, postoperativ səthi yara infeksiyası / dəri nekrozu/ seroma/limfosele).
2. Pasiyentin mühafizə sistemlərinin dəyişməsi:
Yerli faktorlar ( biomateriala yad cisim reaksiyası-bakteriyalar qoruyucu biofilm təbəqə ihtehsal edir ).
Sistemik faktorlar ( qidalanma zəifliyi, leykopeniya, limfoproliferativ pozğunluqlar, bədxassəli proses, kortikosteroidlərdən istifadə, xemoterapiya, şəkərli diabet, xroniki böyrək çatışmazlığı, autoimmun xəstəliklər).
Profilaktika
Bəzi sadə prinsiplərin tətbiqi ilə vaskulyar protez infeksiyalarının sayı minimallaşdırıla bilər:
● Geniş istifadə olunan antibiotiklərə davamlı dəri florasının inkişafını azaltmaq üçün uzunmüddətli preoperativ dövrdən yayınmaq. Əməliyyatdan öncəki gecə pasiyentlər antibakterial sabundan istifadə edərək yuyunmalıdırlar
● Planlı əməliyyatdan öncə uzaq infeksiyaların nəzarətdə saxlanılması
● Əməliyyatdan dərhal öncə əməliyyat nahiyəsinin tüklərdən təmizlənməsi ( dəri travmasının qarşısını almaq üçün qayçıdan istifadə olunması təklif olunur)
● Vaskulyar protezlərin kontaminasiya olunmuş mənbələrlə təmasdan qorunmaq
● Protez daxil edilən zaman hər hansı qastrointestinal prosedurdan yayınmaq
● Protez və ya sitent daxil edildikdən sonra profilaktik antibiotiklərin istifadə olunması
● Pasiyentdə yara infeksiyasının 2-dən artıq risk faktoru varsa ( yaşın çoxluğu, qidalanma zəifliyi, diabet kimi xroniki xəstəliklər, uzaq infeksiya) peripperativ antibiotiklərin istifadə müddətinin uzadılması
Vaskulyar prosedurlar üçün antibiotik profilaktikası protokolları aşağıdakı kimidir:
● Sefazolin 1-2 qram İV ( intravenoz) anesteziyanın başlanmasından az öncə başlanılır və hər 8 saatdan bir, 24-48 saat ərzində tətbiq olunur. Sefuroksin 1.5 q İV hər 12 saatdan bir ümumi doza 6 q olmaqla.
● Əgər MRSA ( metisillinə davamlı Staphylococcus aureus ) bədən səthində tapılıbsa və yaxud da hospitalizə edilmiş pasiyentdə əsas patogenlərdən biridirsə, 1 q İV vankomisin 1 saat ərzində infuziya olunur.
● Əgər pasiyentin sefalosporinlərə alergiyası varsa, aztreonam 1 q İV hər 8 saatdan bir 24 saat ərzində tətbiq olunur.
● Əgər pasientin vankomisinə alergiyası varsa, klindamisin 900 mq İV 20-30 dəqiqə ərzində tətbiq olunur və sonra hər 8 saatdan bir 450-900 mq İV 24 saat ərzində tətbiq olunur
Bəzi damar mərkəzlərində yüksək risk qrupunda olan xəstələrdə (bakteramiası olan ,uzunmüddətli preoperativ hospitalizə olunmuş ) profilaktik antibiotiklər 3-5 günə qədər uzadılır.
Bakteriologiya
S. aureus ən geniş yayılmış patogendir və protez infeksiyalarının 1/4 hissəsi bunun tərəfinsən törədilir. Son dövrlərdə S. epidermidis və gram neqativ bakteriyalar tərəfindən törədilən protez infeksiyaları müəyyən olunur.
Protez infeksiyalarının mikrobiologiyasındakı dəyişikliklər erkən və gec infeksiyaların gec müəyyən olunmasının nəticəsidir və buna görə də cərrahlar bir çox gec infeksiyalar zamanı yanlış neqativ mikrobioloji nəticələrin olmasına qarşı diqqət edirlər. Neqativ kultura nəticələri ilə əlaqəli protez infekaiyaları S. epidemidis və başqa koaqulaza-neqativ stafilokokklar, yada Candida növləri tərəfindən törədilir. E. coli , Pseudomonas Kulebsiella, Enterobacter və Proteus kimi gram neqativ bakteriyalar çox virulentdirlər və infeksiyalara səbəb ola bilirlər.
Anastamozların açılması və arteriyaların cırılması intensivliyi yüksəkdir və bu orqanizmlərin destruktiv entotoksinlər istehsal etməsinə görədir.
Göbələk infeksiyaları çox nadir hallarda rastlanır və bu şəxslər immunosupressiv vəziyyətdə olurlar ya da orqanizmin başqa nahiyəsində funqal infeksiya var.
Hal-hazırda MRSA erkən protez infeksiyalarının 1/4 -ə səbəb olur. MRSA protez infeksiyalarının belə artımı bütün vaskulyar implant prosedurlarında spesifik antibiotik profilaktikasında tətbiqini vacibləşdirir.
Diaqnoz
İnfeksiyanın diaqnostikası kliniki müayinələrə, mikrobioloji araşdırmalara və intraoperativ aspektlərə əsasən aparılır.
Kliniki qiymətləndirməyə aiddir: Xəstəlik tarixi, fiziki müayinə və vaskulyar təsvir üsulları ( arterioqrafiya, ultrasonoqrafiya, kontraslı KT, endoskopiya)
Müalicə
Təkcə antibiotik terapiyası kifayət deyil və cərrahi müalicə tətbiqi vacibdir. Müalicənin ümumi strategiyalarına aiddir: Protez infeksiyasının genişliyini müəyyən etmək, protezin xaric edilməsi, arteriya divarının və protez ətrafı toxumanın xaric edilməsi, drenajlama və antibiotik terapiyasının tətbiqi.
Kalliqaron və kolleqaları protezin qorunması üçün aşağıdakı kriteyaları təklif etmişdir:
● Poliefir tərkibli olmayan protezlərdən istifadə
● Anastamozlar bütövdür və infeksiyaya cəlb olunmayıb
● Pasientdə sepsisin kliniki əlamətləri yoxdur
