Kardial elektronik cihaz terapiyası (KEC) təhlükəsiz və effektivdir. Ağırlaşmalara çox nadir rast gəlinir, lakin, onların arasında infeksiyalar böyük təhlükə törədir və ağır xəstələnməyə səbəb olaraq ölüm hallarını artırır; Nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksək səhiyyə xodməti qiymətlərinin yaranmaaına səbəb olur. Bunların rastgəlmə intensivliyi daha da artmaqdadır, bu qismən KEC implantlarının artması ilə ( implantların təyin olunma sahəsinin genişlənməsi və generator əvəzedicilərinin artan istifadəsi) izah oluna bilər. Cihaz infeksiyalarının ümumi rastgəlmə intensivliyi hal-hazırda artmaqdadır. Bu trendin başvermə səbəbləri bəlli deyil, amma, implantasiye edilə bilən kardioverter defibrilator (İKD), və kardiakresinxronizasiya terapiyası (KRT) cihazlarının implantasiya olunma proporsiyasının artması ilə əlaqəli ola bilər. Bu yüksək risk qrupuna aid -ürək çatışmazlığı, diabet və böyrək çatışmazlığı olan insanlarda 2 dəfə daha artıq rast gəlinir.
KEC infeksiyalarının intensivliyi
KEC infeksiyalarının intensivliyi diaqnozdan və tibbi nəzarətdə olma müddətindən asılı olaraq dəyişir. Peysmeyker resipientlərindən ibarət böyük bir qrupda təxmin olunan intensivlik 1.82/1000 cihaz-il olmuşdur və ilk 12 ay ərzində daha imtensiv müşahidə olunmuşdur. Peysmeyker implantasiyasından sonrakı infeksiya riski ilk 6-12 ya ərzində 0.5-1% hesablanır. Daha mürəkkəb KEC implantasiyaları zamanı infeksiya riski daha da yüksək olur. İKD-lar zamanı infeksiya daha yüksəkdir və 6 ay ərzində 200.000 İKD resipientindən təxminən 1.7@-də müşahidə olunmuşdur. Bu göstəricilər KRT resipientlərində dahada yüksəkdir və 2 il ərzində təxminən 9.5% hesablanır. Torakotomiya vasitəsi ilə implantasiya edilmiş cihazların infeksiya riski yüksəkdir və cihazın dəyişdirilməsindən sonra 2-4 dəfə arta bilər.
Patogenez və klinika
Dərinin baryer funksiyasının pozulması bakteriyaların daxil olmasına şərait yaradır. Bunlar kolonizə edə bilərlər və həmişə kliniki olaraq uyğun infeksiya əlamətləri verməyə bilərlər. KEC infeksiyalarının patogenezi cihazların səthində biogilm təbəqəsinin formalaşması ilə əlaqəlidir. Bu təbəqə özlərinin ihtehsal eydiyi polimermatrikslə əhatələnmiş bakterial hüceyrələrin şəbəkəsindən ibarətdir və canlı və ya cansız səthə atheziya edə bilər. Biofilmdəki bakteriyalar pasiyentin mühafizə sistemləri və antimikrobial agentlərin öldürücü təsirindən qorunurlar. Buna görə də bu infeksiyaları müalicə etmək üçün cihazın xaric edilməsinə ehtiyac duyulur. İnfeksiyaların böyük əksəriyyəti pasiyentin normal dəri florasının tərkib hissəsi olan bakteriyalar tərəfindən törədilir. Gram pozitiv növlər daha tez-tez rast gəlinir, xüsusəndə Staphylococcus növləri gram neqativ bakteriyalardan daha geniş yayılmışdır. Göbələklər anaeroblar və polimikrobial infeksiyalar nadir hallarda rast gəlinir. 15% hallarda kulturalar mənfi olur. “Cib infeksiyası” KEC infeksiyalarının ən ümumi kliniki şəklidir. Bu o vaxta qədər lokal infeksiya hesab olunmamalıdır ki, infeksiyalar yayılmır və ikincili qan dövrani infeksiyasına və endokarditə səbəb olmur. Daha az hallarda, qan dövranı infeksiyalarının yaranma mexanizmi başqa infeksiya ocağından bakteriyaların hematogen yayılması və KEC-lərin ikincili olaraq prosesə cəlb olunması ilə ola bilər.
KEC infeksiyalarından mühafizə
KEC infeksiyaları pasientlər üçün ciddi problemdir, potensial olaraq ölümcüldür və həmişə KEC sisteminin tamamilə çıxarılmasını zəruriləşdirir. Buna görədə bu sahədə ən vacib məsələ KEC infeksiyalarının qarşısının alınmasıdır
İmplantasiyadan əvvəl
Həkimlər KEC müalicəsini diqqətlə təyin etməlidirlər. Bu təyinatın ümumi dəyərləndirilməsi hər pasient üçün fərdi olmalıdır və risklər və qazanclar balanslaşdırılmalıdır. Sadə KEC sistemləri zamanı daha aşağı infeksiya riski daha mürəkkəb sistemlərin avantajları ilə müqayisə olunmalıdır. Daha kiçik və qısa cihazlardan istifadə olunması astenik pasientlərdə cib yüklənməsini azaldır. Subpektoral implantlar erroziyanın qarşısını alır. Ehtimal olunan generator əvəz olunması halların azaltmaq üçün daha uzunmüddərli batareyalı cihazlardan istifadə etmək lazımdır. Cihazın yenisiylə əvəz olunması zərurəti olduqda yüksək infeksiya riski olduğuna görə vəziyyət diqqətli şəkildə qiymətləndirilməlidir. Əməliyyatdan öncə hazırlıqlar zamanı incə məqamlara diqqət yetirilməai zəruridir. İmplantasiyadan 24 saat və daha az əvvəl qızsırmanın olması infeksiya riskini 5.8 dəfə artırır. Buna görədə ilk öncə mövcud infeksiyanın diaqnostikası və müalicəsi aparılmalıdır. Xronik dəri xəstəlikləri infeksiya riskini artırır və xüsusilə yaraətrafı nahiyələrdə dəri zədələnmələrindən yayınmaq üçün uyğun şəkildə müalicə olunmalıdır. Telemetriya elektrodları dəri reaksiyaları və zədələnmələrin qarşısını almaq məqsədi ilə implantasiya olunması gözlənilən nahiyəyə tətbiq olunmamalıdır.
Daxilə tətbiq olunan cihazlar məsələn, mərkzi venoz kateterlər və döş qəfəsi boruları KEC infeksiyasından əvvəl çıxarılmalıdır. İdeal zamanlama bəlli deyil, amma, bir çox əməliyyatçılar 24 saat və daha uzun müddət əvvəl xaric olunmanın tərəfdarıdır. Staphylococcus aureus nazal daşıyıcıları olan pasiyentlər (populyasiyanın 20-30%-i) bu orqanizmlərin törətdikləri nozokomial infeksiyalar üçün risk qrupundadırlar. Bir araşdırmada nazal daşıyıcılarda bu bakteriyaların dekolonizə olunması nəticəsində cərrahi nahiyə infeksiya hallarının azalması müşahidə olunmuşdur. Bu üsulun KEC infeksiyalarını azaldıb-azaltmadığı bəlli deyil.
Perioperativ dövr
Cərrahi nahiyə infeksiyalarının qarşısını almaq üçün tətbiq olunan qaydalar burada da tətbiq olunur. Əməliyyatdan öncə dərinin uyğun antiseptiklərlə hazırlanması normal dəri florasındakı mikroorqanizmlırin miqdarını azaltmaq üçün tətbiq olunur. Preoperativ antibiotiklər KEC prosedurları zamanı məcburidir. Müşahidələr göstərmişdir ki, uyğun antibiotikin əməliyyatdan öncə intravenoz tətbiqi ilə KEC infeksiyaları yarıya endirilə bilər. Antibiotik rejimi antibiotikin növündən, müalicənin müddətindən və lokal antibiotiklərdən asılı olaraq dəyişir. Hər hansı üsulun daha üstün olması barədə dəqiq məlumatlar yoxdur. Çox implantoloqlar antibiotiklərin bir dozasını əməliyyatdan öncə 60-90 dəqiqə öncə istifadə etməyə üstünlük verirlər.
KEC infeksiyalarının diaqnostikası
Xarici və daxili kardial komponentlər mövcuddur. Diaqnostika çətin ola bilər və kliniki olaraq şübhə təşkil edə bilər. Kliniki şəkil cib anormallıqları olmamaqla orta dərəcəli ağrılardan, implantasiyadan illər sonra meydana gələn cihaz miqrasiyasından, eroziyadan başlayaraq isti, qızartılı cibə və septik şoka qədər dəyişə bilər. Müəyyən olunmamış və ya qismən müalicə olunmuş sepsis bir çox sistemləri əhatə edən xəstəkiklərə səbəb ola bilər. KEC infeksiyaları əsasən cihaz ətrafında lokal infeksiya əlamətləri ilə özünü göstərir. Belə cib infeksiyaları adətən implantasiyadan sonra 12 ay ərzində üzə çıxır, lakin, daha gec də baş verə bilər. Qan dövranı infeksiyaları daha az rast gəlinir və paralel cib infeksiyası müşahidə oluna və olunmaya bilər. Simptomlar və qan testləri yanıldıcı şəkildə normal ola bilər. Qan dövranı infeksiyaları xüsusi ilə son mərhələli böyrək çatışmazlığı və hemodializ xəstələrində müşahidə olunur. Cib infeksiyasının hər hansl bir simptomu KEC cib infeksiyasından şübhələnməyə əsas verir və belə xəstələr KEC mürəxəsislərinə müraciət etməlidirlər. Müayinələr zamanı pasientlərin bu mövzu haqqında maarifləndirilməsi vacibdir. Lokal eritema temperatur, ağrı, şişkinlik, dərinin cihaza yapışması tipik əlamətlərdir. Eroziya mütləq şəkildə infrksiyalaşmış olur. Erkən postoperativ dövrdə KEC cib infeksiyası və səthi yara infeksiyasını diferensə etmək çətin ola bilir. Cibdəki mayenin çıxarılması ilə aparılan diaqnostik perkutan punksiya yolverilməzdir. Kankret lokalizasiyası olmayan, lakin, sistem infeksiyası inkişaf etmiş KEC pasientlırində KEC-ləri zədələyən qan dpvranı infrksiyalarından şübhələnilməlidir və təkrari qan kulturakarı əldə olunmalıdır. Emprik antibiotik terapiyasına başlamamışdan əvvəl ən az 2 mərhələdə qan kulturası əldə olunmalıdır. KEC infeksiyalarına xarakterik bakteriyaların (stafilokokk növləri Corynebacteria, Propionobacteria) inkişaf etməsi diaqnozu təstiqləyir. Əgər yenə şübhə varsa exokardioqrafiya təyin olunur. Transezofaqial təsvir qapaqların prosesə hansı dərəcədə cəlb olunmasını və inkişafını daha dəqiq şəkildə göstərir. Lakin, exokardioqrafiya infektiv prosesi qeyri infeksion mənşəli trombotik və ya fibroz kütlədən ayırd edə bilmir. Son zamanlarda fluorin 18-lə işarələnmiş fluordezoksiqlukoza (18F-FDG) pozitron emission tomoqrafiya və kompyuter tomoqrafiyası KEC infeksiyalarını digər proseslırdən ayırd edilməsində istifadəyə yararlıdır.
KEC infeksiyalarının müalicəsi
Təsriqlənmiş KEC infeksiyası (sistemik və ya lokal) bütün cihazların xaric olunmasını məcburiləşdirir. Antibiotik terapiyası və reinplantasiya üçün şəraitin yaranmasını təmin edir. Burada yeganə istisna implantasiyadan bir neçə gün sonra kiçik kəsik absesslərinin ( ciblə əlaqəsi olmayan) olmasıdır. Çünki bunlar antibiotiklərlə və diqqətli baxım vasitəsi ilə aradan qaldırıla bilər. Doğru və tamamilə müalicə olunmuş proses pasient üçün ən böyük əhəmiyyət daşıyır. Gecikmə xəstələnmə və ölüm hallarını artırır.
Preoperativ qiymətləndirmə
Uyğun qaydalar çərçivəsində həyata keçirilən əməliyyat qabağı hazırlıq zəruridir. İnfeksion xəstəlik mütəxəsisləri birbaşa antibiotik müalicəsi başlada bilərlər. Bu KEC sisteminin xaric edilməsindən əvvəl qan kulturasından sonra başladıla bilər. Septik şok təcili eksplantasiya tələb edir. Adətən antibiotik terapiyasının müddəti cib infeksiyalarından sonra 10-14 gün, bakteremiya üçün 14 gün və endokarditlər üçün 4-6 həftədir. Uzunmüddətli intravenoz antibiotiklərə ehtiyyac olduqda gələcək implantasiyalara mane olmayan venalardan istifadə olunur.
Reimplantasiya
Original təyinatlar zamanı vəziyyəti yenidən dəyərləndirməyə ehtiyyac duyulur. Bəzi aritmiya problemləri həll oluna bilər, məsələn, postoperativ atrioventrikulyar blok və ya sinus düyün xəstəliyi.
