Kəskin ishal

Kliniki olaraq, ishal aşağıdakı kimi müəyyən edilə bilər:

- Nəcisin konsistensiyasının durulaşması və/və ya defekasiya tezliyinin artması (sutkada 3 dəfədən artıq).

- Davametmə müddətinə görə kəskin (≤14 gün) və ya persistent ishal (>14 gün) ayırd edilir. Bəzi mütəxəssislər 30 gündən artıq davam edən ishalı xroniki ishal hesab edir.

Etiologiya

Kəskin ishal etiologiyası, patofiziologiyası və ya kliniki xüsusiyyətləri əsasında təsnif edilə bilər.Geniş istifadə olunan patofizioloji təsnifata görə ishalın iki kateqoriyası ayırd edilir.

İltihabi ishal

- Bu, virus, bakteriya və ya parazit infeksiyası mənşəli olan və ya bağırsağın işemiyası, radioaktiv şüalanma və ya bağırsağın iltihablı xəstəliyinin erkən mərhələsində inkişaf edən iltihab prosesinin mövcudluğunu göstərir.

- Adətən, selikli və qanlı nəcis ifrazı, tenezm, hərarət və qarında sancışəkilli kəskin ağrı ilə xarakterizə olunur.

-  İnfeksion iltihablı ishalın həcmi, adətən,kiçik olur, bağırsaqların peristaltikası intensivləşir. Bu səbəbdən də böyüklərdə, adətən, dehidratasiya ilə nəticələnmir, lakin uşaqlarda və yaşlı xəstələrdə dehidratasiyaya səbəb ola bilər.

-  Nəcisin müayinəsində leykositlər görünür və nəcisdə gizli qanın müayinəsi müsbət nəticə verə bilər. Nəcisdə leykositlərin müayinəsi zamanı yanlış mənfi nəticələr həddən artıq rast gəlindiyinə görə, bu üsulun həssaslığı aşağıdır, lakin müsbət nəticə çox informativdir.

-  İltihablı ishal zamanı mədə-bağırsaq (MB) traktının histoloji xüsusiyyətləri normadan kənara çıxır.

-  ABŞ-da infeksion ishalın ən çox rast gələn törədicilərinə Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli və Clostridium difficile aiddir. Bağçaya gedən uşaqlarda viruslara daha çox rast gəlinir.İnkişaf edən ölkələrdə kəskin ishalın əksər səbəblərinə ibtidailər və parazitlər aiddir.

-  Qeyri-infeksion səbəblərə bağırsağın iltihablı xəstəliyi, bağırsağın işemiyası və radioaktiv şüalanma aiddir.

  Qeyri-iltihablı ishal

•  Bu zaman nəcis sulu, irihəcmli olur və defekasiya tez-tez (sutkada 10-20 dəfədən artıq) baş verir.
•  Bağırsaq peristikaltikasının intensivləşməsi və çoxlu miqdarda nəcis ifrazı ilə əlaqədar dehidratasiya mümkündür.
•  Tenezm, nəcisdə qan, leykositlər və ya hərarət olmur.
•  MBT-nin histoloji arxitekturası qorunub-saxlanır.

Qeyri-iltihablı ishal aşağıdakı yarımqruplara təsnif edilə bilər:

A) Sekretor ishal

Bağırsaqların selikli qişasından onların daşınması pozulur və nəticədə MBT-də, xüsusilə də, nazik bağırsaqda maye və elektrolitlərin sekresiyası artır, sorulması isə azalır. Sekretor ishal aclıq zamanı azalmağa meyl göstərir. Səbəblər:

•  Enterotoksinlər: bunlar vəba törədicisi, qızılı stafilokok, enterotoksik bağırsaq çöpü və ola bilsin ki, İİV və rotavirus infeksiyaları nəticəsində yarana bilər.
•  Hormonlar: vazoaktiv bağırsaq peptidi, ağciyərlərin kiçikhüceyrəli xərçəngi və neyroblastoma.
•  İşlətmə dərmanlarının istifadəsi, bağırsaq rezeksiyası, öd duzları və yağ turşuları.

Həmçinin, qlüten enteropatiyası, kollagenoz kolit, hipertiroidizm və karsinoid şişlərində xroniki ishal zamanı rast gəlinir.

B) Osmotik ishal

Nəcisin həcmi nisbətən az olur (sekretor ishalla müqayisədə), aclıq zamanı yaxşılaşma və ya ishalın dayanması müşahidə edilir. Bu hal məhluldakı həll olunan maddələrnin (maqnezium, sorbiton və mannitol) bağırsaq traktından pis sorulması və ya sorulmaması nəticəsində mayelərin bağırsaq mənfəzinə sekresiyasının artması nəticəsində baş verir. Nəcisin elektrolit tərkibinin müayinəsində osmotik fərqin artması (>50) görünür, lakin bu müayinə çox məhdud praktik dəyərə malikdir. Nəcis (normal və ya ishal) həmişə izoosmotikdir (260-290 mOsml/l). Osmotik ishal aşağıdakı yarımqruplara təsnif edilə bilər:

•  Həzmin pisləşməsi: bağırsaq mənfəzi və ya selikli qişanın epitel hüceyrələrinin dişli membranlarında qidalı maddələrin həzminin pozulmasını bildirir. Mədəaltı vəzinin ekskretor funksiyasının çatışmazlığı və laktaza defisiti zamanı rast gəlinə bilər.
•  Malabsorbsiya: qidalı maddələrin sovrulmasının pozulmasını bildirir. Nazik bağırsaq disbakteriozu, mezenterial işemiya, bağırsaq rezeksiyasından sonra (qısa bağırsaq sindromu) və selikli qişanın xəstəliklərində (qlüten enteropatiyası) rast gəlinir

Kliniki əlamətlər

Kəskin ishal zamanı ən uyğun laborator müayinənin seçilməsi üçün həkim və mikrobioloqun sıx əməkdaşlığı tələb olunur.Xəstəliyin aşağıdakılardan biri və ya bir neçəsi ilə müəyyən olunan nisbətən ağır gedişli variantında diaqnostik müayinələr göstərişdir: 

•  -  Profuz duru ishal və hipovolemiya əlamətləri
•  - Tərkibində qan və selik olan çoxsaylı azhəcmli nəcis ifrazı
•  -  Qanlı ishal
•  -  Hərarətin 38,5°C (101,3°F) olması
•  -  Sutka ərzində 6 dəfə və ya daha artıq formalaşmamış nəcis ifrazı və ya xəstəliyin 48 saatdan artıq davam etməsi
•  - Qarında güclü ağrı
•  - Son vaxtlarda antibiotik istifadəsi və ya hospitalizasiya olunmuş xəstə
•  - Yaşlı (>70 yaş) və ya immunokompromisli xəstələr.

Uşaqlarda qusma ilə müşayiət olunan və ya olunmayan ishal zamanı xəstənin müalicəsinə dair təlimatlara əsasən, aşağıdakılardan biri və ya bir neçəsi olduqda, diaqnostik müayinə göstərişdir: 

•  Anamnezdə qanlı və ya selikli-qanlı nəcis
•  Sutkada dörd dəfədən artıq nəcis ifrazı ilə müşayiət olunan qəfil başlanan ishal və ishala qədər qusmanın olmaması
•  Hərarət >40°C (104°F).
•  Son sutka ərzində beş dəfə və ya daha artıq defekasiya
•  Ümumi xəstəliklə gedən, ağır dərəcəli və ya uzunmüddətli ishal
•  Qida zəhərlənməsini ehtimal etməyə əsas verən anamnez
•  Son zamanlarda xaricə səfər edilməsi.

Diaqnostika

Xəstəlik hallarının böyük əksəriyyətində kəskin ishal diaqnozu sırf anamnez və fiziki müayinə əsasında qoyulur, belə ki, bu zaman 24 saat ərzində xaric edilmiş nəcisin toplanılması və müayinəsi qeyri-praktik olur. İshalın kliniki tərifinə görə nəcisin duruluğunun və/və ya defekasiyanın tezliyinin artması (sutkada 3 dəfədən artıq) ishal kimi qiymətləndirilir. Düzgün anamnez götürülməsi və fiziki müayinə ishalın spesifik səbəbinin aşkarlanması və əlavə laborator və ya endoskopik müayinələrə ehtiyacın olub-olmadığını müəyyən etməyə imkan verir. İshalın xüsusiyyətləri diaqnozu ehtimal etmək üçün istiqamət verir. Anamnezin spesifik elementlərinə aşağıdakılar daxildir:

• -  İshalın başlanma vaxtı. Yoluxmuş qidanın daxilə qəbulundan sonra 6 saat ərzində simptomların başlanılması, qidanın tərkibində Straphylococcus aureus və ya Bacillus cereus toksininin səbəb olduğunu ehtimal etməyə əsas verir.
• -  Defekasiyanın tezliyi. Yoluxucu səbəblərdən baş verən ishalda defekasiya daha intensiv olur.
• -  Nəcisin miqdarı. Toksinlər tərəfindən törədilən ishal zamanı nəcisin həcmi çox (məs., vəbada), osmotik ishal zamanı isə nisbətən az olur.
• -  Nəcisin konsistensiyası. Qeyri-invaziv və toksin ifraz edən törədicilərə yoluxma zamanı daha çox sulu ishalda rast gəlinir.
• -  Nəcisdə qan. İnvaziv törədici və ya ağır dərəcəli iltihabdan (məs., xoralı kolit) xəbər verir.
• -  Nəcisdə selik və ya irin. Adətən, iltihablı prosesə yoğun bağırsağın cəlb olunması və ya infeksion törədicilərin olması nəticəsində baş verir.
• -  Hərarət. İnvaziv bakteriyaya (məs., Salmonella, Shigella və ya Campylobacter), bağırsaq viruslarına, yaxud da Clostridium difficile və ya Entamoeba histolytica kimi sitotoksik törədicilərlə yoluxmanı göstərir.
• -  Yaxın keçmişdə səfər edilməsi. Anamnezdə endemik regionlara səyahətin olması spesifik patogenin müəyyən edilməsinə aparıb-çıxara bilər. Giardia, Cryptosporidium və Cyclospora kimi törədicilərə yoluxma Rusiya, Nepal, şərqi Avropa və ya dağlıq regionlarda rast gəlinir.
• -  Anamnezdə spesifik qida növü (ət, dəniz məhsulları, yumurta, süd məhsulları) və su qəbulu, son vaxtlarda piknik və ya barbekyunun olmasını göstərən qidalanma nfeksion etiologiyadan (məs., Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli və ya Clostridium difficile) xəbər verə bilər.
• -  Ev və ya təsərrüfat heyvanları ilə təmas.
• -  Aidiyyatı simptomlar. Abdominal ağrı (məs., invaziv törədicilər), ürəkbulanma (məs., Cryptosporidium infeksiyasında), qusma (məs., qabaqcadan formalaşmış toksinlər hesabına), meteorizm, köp (məs., lyamblioz zamanı), hərarət, tenezm (sol tərəfli kolit), anal dəliyin qaşınması.
• -  Dərman preparatları, xüsusilə son vaxtlarda antibiotik və ya işlətmə dərmanlarından istifadə.
• -  Keçmiş tibbi və cərrahi anamnez.
• -  Sosial anamnez. Cinsi praktika, narkotik vasitə və ya alkoqol istifadəsi.
• -  Peşə anamnezi. Uşaq bağçası, xəstəxana, ruhi xəstələr üçün ayrılmış müəssisələr və qocalar evində işləyənlər Giardia, Cryptosporidium və noroviruslara yoluxa bilərlər.

 

 Fİziki müayinə

Fiziki müayinə ishalın ağırlıq dərəcəsinin müəyyən edilməsi məqsədi daşıyır, lakin nadir hallarda onun səbəbini də müəyyən etməyə imkan verir. İshal əksər hallarda öz-özünə sağalan xəstəlik olduğuna görə, fiziki müayinədə heç bir pozğunluq aşkar olunmaya bilər.

Xəstənin ümumi görünüşü (xəstəhal və ya sağlam; qidalanma statusu), nəbz, dərinin turqoru, selikli qişalarda quruluq, kapillyarın dolma müddəti (adətən, 3 san-dən az olur, lakin dehidratasiya zamanı arta bilər), arterial təzyiq və ortostatik dəyişikliklər (məsələn, asimptomatik ortostatik hipotoniya) maye balansının yoxlanılmasına kömək edən vacib ilkin parametrlərdir. Bədən hərarətinin müəyyən edilməsi göstərişdir.

Qarın nahiyyəsinin diqqətli müayinəsi müəyyən diaqnozları ehtimal etməyə imkan verir. Xəstədə bağırsaq səslərinin hiperaktiv və ya normal olması, yaxud da ümumiyyətlə olmaması, qarında lokal və ya generalizə olunmuş gərginlik, Şotkin-Blumberq əlaməti, qarın divarının gərilməsi, qaraciyərin böyüməsi (salmonellyoz və ya amöb mənşəli qaraciyər abseslərində) və ya kütlənin taplılması mümkündür.