Laym xəstəliyi insanlara gənələr vasitəsilə ötürülən Borrelia spiroxetləri ilə törədilən zoonoz infeksiyadır. Zoonoz xəstəliklər onurğalı heyvanlardan insanlara ötürülür. Heyvanlar Borrelianın əsas təbii reservuarı rolunu oynayırlar . Gənəyə yoluxmuş heyvanla qidalanarkən, bu mikrobu qəbul edirlər.
Ən geniş yayılmış ilkin təzahür miqrasiya edən eritema adlanan səciyyəvi dəri yaralarıdır. Sonrakı təzahürlərə artrit, MSS və ya ürək sisteminin prosesə cəlb olunması aiddir.
Etiologiya
ABŞ-da Laym xəstəliyi daha çox Borrelia burgdorferi tərəfindən törədilir və Ixodes scapularis və I pacificus gənələri tərəfindən daşınır .Avropada Laym xəstəliyi B afzelii , B garinii və həmçinin, B burgdorferi tərəfindən törədilir.Asiyada Laym xəstəliyi, əsasən, B garinii və B afzelii tərəfindən törədilir .
Borrelia növləri səciyyəvi 7-11 qamçısı və xarici səth zülalları (Osp) ilə zəngin xarici membranı olan spiroxetlərdir. A hərfindən F hərfinə qədər işarə edilmiş bu zülallar plazmidlər tərəfindən kodlaşdırılır. OspA və OspC Laym xəstəliyinə qarşı peyvəndlərin hazırlanmasında faydalıdır.
B. burgdorferi mikrobunun əsas heyvan rezervuarı siçanlar, tarla siçanları, dələlər, quşlar və digər kiçik heyvanlardır. Marallar B. burgdorferi virusunun əsas heyvan rezervuarı deyil, lakin böyük İxodes gənələrinin əsas virus dayışıcısı və yoluxma vasitəsidirlər.
I. scapularis ABŞ-da şimal-şərq və orta qərb ərazilərində yayılmış xəstəlik keçiricisidir. Yaz və erkən yay günlərində üstünlük təşkil edən nimfa mərhələsi infeksiyanın ötürülməsində daha böyük rol oynayır, baxmayaraq ki, infeksiya hər 3 mərhələdə qazanıla bilər (sürfə, nimfa, yetkin). B. burgdorferi-nin yeni patogen növləri (təklif olunan yeni ad: B. mayonii ) ABŞ-ın yuxarı mərkəzi qərb ərazilərində qeydə alınmışdır. Bu patogen həm insanlarda aşkar olunmuşdur, həm də insanlar və I. scapularis gənələrində aşkar edilmişdir. B. mayonii spiroxetemiyanın həddən artıq geniş yayılması ilə müşayiət olunan Laym borreliozunu törədir.
ABŞ-ın qərb sahilində I.pacificus gənələri əsas daşıyıcı hesab olunur. I. ricinus Avropada, I. persulcatusisə Asiyada əsas daşıyıcı canlıdır.
Patofiziologiya
B. burgdorferi İxodes gənələrini qidalandıraraq, dəridən bədənə daxil olur, adətən, bu proses gənənin 48 saatdan çox qidalanmasından sonra baş verir. İlkin infeksiya gənənin dişlədiyi nahiyədə meydana gəlib. Dəridən keçdikdən sonra B. burgdorferi hüceyrədənkənar matriksdən keçərək, epitelial hüceyrə-mənşəli proteoqlikanları birləşmələrə çevilir və dekorin, qlikozaminoqlikanlar və fibronektinlə qarşılıqlı reaksiyaya girir. Bu da səpginin geniş yayılmasına gətirib çıxarır. Borrelia dəridən digər orqanlara sürətlə yayılır. Mikrob çoxalır, daşıyıcı hüceyrələri məhv edir və həmin hüceyrənin membranı ilə qidalanır. Yoluxmadan sonra bir neçə gün və ya bir neçə həftə ərzində Borrelia qanla, onurğa-beyin mayesi ilə, miokard əzələsi ilə, gözün torlu qişası ilə, əzələ, sümük, dalaq, qaraciyər, beynin yumşaq toxumaları və beyinlə qidalanır.
Daşıyıcının Borrelia mikrobuna immun reaksiyası həm hüceyrə ilə əlaqədar, həm də humoral mexanizmlər vasitəsilə meydana gəlir. Xəstəlik başlandıqdan sonra, bir çox xəstə Borrelianın OspC və ya qamçı zülallarına (41-kDa) qarşı IgM anticisim reaksiyasına malik olur. Humoral immun reaksiya əvvəlcə zəif ola bilər və anticisimlərin kliniki cəhətdən nəzərəçarpacaq səviyyəyə çatması gecikə bilər. Erkən antibiotik müalicəsi B-limfositar reaksiyanı gecikdirə və ya aradan qaldıra bilər. Xroniki mərhələdə Borrelia epitoplarının növlərinə qarşı anticisimlər nəzərəçarpacaq səviyyədə olur. Xroniki mərhələdə B-hüceyrə reaksiyası güclü olsa da, bu hal gələcək yoluxma(lar)nın qarşısını ala bilməz.
Xroniki oynaq iltihabı kimi davamlı kliniki simptomlar autoimmun reaksiya ilə meydana gəlir. Köməkçi T-hüceyrəsi fenotipinin (CD4 hüceyrələri) aktivləşmiş T limfositləri və limfokinləri Laym artritinin patogenezində əhəmiyyətli rol oynayır.
Simptomlar
Endemik ərazidə 48 saatdan çox davam edən gənə dişləməsi əlaməti Laym xəstəliyi şübhəsini artırır. Endemik ərazidə gənələrin təsirinə məruzqalma şəraitində meydana gəlmiş səciyyəvi miqrasiya edən eritema səpgisi kliniki diaqnoz üçün kifayətdir və müalicə daha ətraflı sınaqlar olmadan başlamalıdır. Miqrasiya edən eritema Laym xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrin 50-90%-də meydana gəlir və, adətən, gənə dişləməsindən 1-2 həftə sonra müşahidə olunur (1-36 gün aralığı).
Xəstələr nadir hallarda Laym xəstəliyinin ağırlaşmaları ilə müraciət edir. Əzələ-skelet təzahürlərinə oynaq ağrısı və ya artrit aiddir. Artrit səciyyəvi olaraq, 1 və ya daha çox oynaqda residiv, qısamüddətli tutmalar şəklində oynaq şişkinliyi kimi meydana gəlir və adətən, dizlərdə müşahidə olunur. Nevroloji təzahürlərə üz (kəllə siniri VII) və digər kəllə-beyin sinirlərinin iflicləri, aseptik meningit və radikuloneyropatiya aiddir. Ürək-damar ağırlaşmalarına AV blokadası ilə müşayiət olunan blokada (ikinci və üçüncü dərəcə) və daha az hallarda mioperikardit aiddir.
Eyni zamanda babezioz və erlixioz (anaplazmoz) infeksiyalarına yoluxma meydana gələ bilər. Bunun səbəbi odur ki, Ixodes scapularis gənəsi, həmçinin, Babesia microti və Anaplasma phagocytophila bakteriyalarını yoluxdura bilər . Bir tədqiqat işi göstərmişdir ki, Laym xəstəliyinə yoluxmuş xəstələrin təxminən 2%-i B microti və 2%-i A phagocytophila-ya yoluxmuşlar . Çox hallarda fərqləndirici simptomlar mövcud olmur.
Laborator sınaqlar
Seroloji diaqnoz IgM və IgG anticisimlərini əhatə edir. Seroloji müayinələr məhdud həssaslıq və spesifikliyə malikdir. 2-mərhələli yanaşma tövsiyə olunur:
Yayılmış və ya inkişaf etmiş Laym xəstəliyi olan xəstələr Borrelia burgdorferi antigenlərinə güclü IgG reaksiyası göstərirlər. Bu səbəbdən, IgM blotinq sınağı infeksiyanın yalnız birinci ayında yerinə yetirilməlidir. Davamlı olaraq simptomların müşahidə olunduğu və IgM üzrə müsbət olan xəstələrdə Qərbi blotinq sınağı bir neçə həftə sonra təkrarlanmalıdır. Əgər təkrar sınaq oxşar ziddiyyətli nəticələr təqdim edərsə (IgM+, IgG-), yanlış müsbət nəticə ehtimalı yüksəkdir və alternativ diaqnoz ehtimalı nəzərə alınmalıdır. Yanlış müsbət Laym serologiyası autoimmun patologiyalarda çarpaz reaktiv anticisimlər, infeksion mononukleoz və sifilis nəticəsində meydana gələ bilər. Uzun müddət əvvəl infeksiyaya yoluxma halı, həmçinin, yanlış müsbət serologiya ilə nəticələnə bilər.
Neyroborrelioz xəstələri 90%-dən yüksək serohəssaslığa malikdir. MSS-dəki dəyişikliklər, adətən, 1000 əzələ/mikrolitrdən az limfomonosit leykositoza, zülal və oliqoklonal IgG bağı səviyyəsinin yüksəlməsinə işarə edir.
Yoluxmuş toxuma kulturası sınağı seroloji diaqnoz ilə müqayisədə birbaşa sınaqdır, lakin bu sınaq rutin şəkildə tövsiyə olunmur, çünki o, invazivdir, məsrəflidir və onu yerinə yetirmək daha çətindir. PZR oynaq ağrısı kimi materialların kultura sınaqları arasında üstünlük təşkil edir, lakin geniş şəkildə tətbiq olunmur. PZR oynaq ağrısı və dəri materialları üzrə orta həssaslığa (50-70%), lakin OBM üzrə aşağı həssaslığa (10-30%) malikdir.
EKQ yalnız ürək xəstəliyi əlamətləri və simptomları müşahidə olunan xəstələr üçün təyin olunur.
Laym xəstəliyinin immunizasiyası artıq mümkün olmasa da, əvvəllər aparılmış Laym immunizasiyası sınaq nəticələrinə təsir göstərə bilər. Heyvanlar üzərində aparılan sınaq göstərmişdir ki, tərkibində OspA antigenləri olan Laym peyvəndi ELISA sınağının nəticələrini müsbət edən anticisimlərin formalaşması ilə nəticələnir. Bu, həm də IgG üçün Qərbi Bloting sınaqları üzrə müsbət xəttin və ya çoxsaylı xətlərin meydana gəlməsinə səbəb olur. Bu problem daha çox ev şəraitində yerinə yetirilən sınaqlarda müşahidə edilir.
B microti və ya phagocytophila infeksiyalarına yoluxma şübhəsi varsa, babezioz və ya erlixioz diaqnozunu təsdiqləmək üçün serologiya tövsiyə olunur. Periferik qan yaxması və PZR, həmçinin, tövsiyə olunur.
Müalicə
Xəstəliyə yoluxmadan sonra tək dozada doksisiklinlə aparılan profilaktika aşağıda sadalanan mühüm xəstəlik hallarında tövsiyə olunur:
Doksisiklin qəbul edə bilməyən xəstələrin müalicəsi erkən simptomların inkişafı ilə başlanılır.
Miqrasiya edən eritema
Kardioloji və nevroloji təzahürlər olmadıqda, miqrasiya edən eritema ilə əlaqəli Laym xəstəliyinin müalicəsi aşağıdakı kimidir:
Ürək-damar sisteminin cəlb olunması
Laym xəstəliyi və ürək-damar ağırlaşmalarından əziyyət çəkən, lakin yüksək dərəcəli ürək blokadası olmayan xəstələr peroral antibiotiklərlə müalicə olunmalıdırlar. Döş qəfəsində ağrı, bayılma, ikinci və ya üçüncü dərəcəli AV blokadası və ya PR intervalı 300 millisaniyə və ya daha uzun olan birinci-dərəcəli blokadası olan xəstələrdə hospitalizasiya, venadaxili antibiotiklər və davamlı monitorinq tələb olunur. İnkişaf etmiş AV blokadası olan xəstələr üçün müvəqqəti kardiostimulyator tövsiyə olunur.
Laym artriti
Müalicə infeksiyanın növündən və dərəcəsindən asılıdır:
Artroskopik sinovektomiya antibiotiklərə rezistent Laym artriti xəstələrində uğurla istifadə oluna bilər. Kortikosteroidlərin oynaq daxilinə inyeksiyasının, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatların (QSİƏP) ümumi şəkildə yeridilməsi və ya hidroksixloroxin kimi xəstəliyi dəyişdirən antirevmatik preparatların (XDARP) antibiotiklərə reaksiya verməyən Laym artriti xəstələrində, həmçinin, faydalı olduğu bildirilmişdir. Bu müalicə üsulları yalnız məsləhətçinin nəzarəti ilə başlanmalıdır.
Nevroloji Laym xəstəliyi (neyroborrelioz)
Parenteral antibiotiklər, əsasən, nevroloji ağırlaşmalar zamanı istifadə olunsa da, peroral doksisiklinin eyni şəkildə təsirli olduğu qeyd olunmuşdur.
Beynin yumşaq toxumaları, kəllə-beyin sinirləri, sinir kökləri və ya periferik sinirlərlə (Bannvart sindromu) məhdudlaşan erkən nevroloji Laym xəstələri 2 həftəlik peroral antibiotik (doksisiklin) və ya venadaxili antibiotiklərlə (seftriakson, sefotaksim və ya benzilpenisillin) müalicə olunmalıdırlar. Buna baxmayaraq, aparılmış kiçikmiqyaslı tədqiqatlara əsasən, miyelit, ensefalit və vaskulit təzahürlərinin müşahidə olunduğu erkən neyroborrelioz xəstələri 2 həftə ərzində venadaxili antibiotik müalicəsi tələb edirlər.
Periferik neyropatiya və xroniki atrofik akrodermatit (XAA) ilə müşayiət olunan inkişaf etmiş Laym xəstəliyi üçün Avropa Nevroloji Cəmiyyətlər Federasiyasının (ANCF) təlimatları ya peroral doksisiklin, ya da venadaxili seftriaksonla müalicəni tövsiyə edir. Əgər bu xəstələr miyelit, ensefalit və vaskulit kimi MSS təzahürlərinə malikdirlərsə, onlar venadaxili seftriaksonla müalicə olunmalıdırlar.
Üz iflicinin müalicəsinin nəticələrinə dair məlumatlar ziddiyyətlidir. Bu xəstəliyin nevroloji ağırlaşma və ya MSS təzahürü olmayan kəskin Laym xəstəliyi kimi müalicə olunmalı olduğunu dəstəkləyən dəqiq məlumat mövcud deyil. Bu monoqrafiyanın müəllifləri Laym xəstələrində meydana gələn üz əzələlərinin təcrid olunmuş iflicini kəllə-beyin sinirinin iştirak etdiyi erkən neyroborrelioz kimi müalicə edir.
Həm oynaq, həm də nevroloji proseslərlə müşayiət olunan xəstələr üçün müalicə qərarları məsləhətçinin nəzarəti altında xəstənin fərdi vəziyyətinə əsaslanmalıdır.
