Ortopedik implantlar əsasən sümük sınıqlarının birləşdirilməsi və orqanların əvəz olunması məqsədi ilə istifadə olunur. Daxili fiksasiya üçün istifadə olunan protezlər müvəqqəti istifadə üçün nəzərdə tutulur və sümük sınığı sağaldıldıqdan sonra çıxardılır. Oynaqların protezlə əvəz olunması oynağın geri dönməz zədələnmələri-osteoartrit və ya inflamator artrit zamanı istifadə olunur. Oynaqların protezlə əvəz olunmasının əsas məqsədi ağrını azaltmaq və oynağın funksiyasını artırmaqdan ibarətdir. Hazırda uyğun müalicə olduğuna görə revmatoidli artrit xəstələrinin oynaqlarının implantla əvəz olunma intensivliyi azalmışdır. Süni oynaqlar funksiya tam bərpa olunana, xəstə ağrıdan tam xilas olana qədər bədəndə saxlanılır. Orqanizmə implantasiya olunmuş yad cisimlər bakterial və göbələk infeksiyalarına qarşı çox həssas olur. Bu yerli olaraq orqanizmin müdafiə funksiyalarının zəifləməsinə görə olur. Sümük qırıqlarının daxili fiksasiyası zamanı infeksiya riski sınığın tipindən asılı olaraq (qapalı və müxtəlif dərəcəli açıq infeksiya) 0,4% – 16,1% ola bilir. Bud, diz və aşıq-baldır oynaqlarının süni oynaqla əvəz olunması zamanı Peripostetik oynaq infeksiyalarının (PJİ) yaranma göstəricisi uyğun olaraq 0,3% – 1,7%, 0,5% – 2% və 2% – 9%-dir.
İnfeksiyanın erkən müəyyən olunması çox mühümdür, çünki PJİ-nin gecikmiş müalicəsi implantların itirilməsi ilə nəticələnə bilər.
Daxili fiksasiya cihazları.
Daxili fiksasiya cihazları ilə infeksiyalar patogenezlərinə görə təsnif olunur: euzogen, hematogen və ikili infeksiya. Euzogen infeksiyalar əməliyyat dövründə infeksiyanın penetrasiyası nəticəsində yaranır. Ortopedik cihazların hemotogen yolla yoluxma riski posiyentin bütün həyatı boyunca qalır. Daxili fiksasiya cihazlarında infeksiyanın yaranma riski süni orqanlardan çox daha aşağıdır. İnfeksiyalar həm də, cərrahi əməliyyat və kliniki simptomların üzə çıxması arasındakı intervalla təsnif olunur. Erkən infeksiyalar əsasən virulent mikroorqanizmlər (Staphylococcus aureus) tərəfindən törədilir və ortopedik cihazın implantasiyasından sonrakı 3 həftə ərzində diaqnoz qoyulur. Gecikmiş infeksiyalar əsasən koaqulaza-neqativ stafilokokklar kimi daha az virulent mikroorqanizmlər tərəfindən törədilir və 3-10 həftə ərzində inkişaf edir. Nəhayət, çox gecikmiş infeksiyalar 10 həftədən çox müddət ərzində formalaşır və hemotogen yolla, ya da uyğun müalicə olunmamış erkən ingeksiyaların təkrarlanması ilə meydana gəlir.
Yara infeksiyaların CDC tərəfindən verilən tərifi implantla əlaqəli infeksiyalarda istifadə olunmamalıdır, çünki implant əlaqəli səthi və dərin yara infeksiyaları kliniki şəkildə diferensasiya oluna bilmir. Ənənəvi olaraq PJİ-lər erkən (əməliyyatdan sonrakı 3 ay ərzində), gecikmiş ( əməliyyatdan sonrakı 3-24 ay ərzində), və çox gec ( əməliyyatdan sonrakı 2 il və daha çox vaxt ərzində) olaraq təsnif olunur. Amma, bu təsnifat PJİ-lərin terapevtik kontrolunun planlaşdırılmasında istifadəyə yararlı deyil. Kəskin hematogen PJİ-lər 3 həftədən az müddətdə və erkən müdaxilədən 1 ay ərzində formalaşan infeksiyalar implant xaric edilmədən müalicə edilə bilir.
Kliniki əlamətlər
Daxili fiksasiya cihazları.
Daxili fiksasiya cihazları ilə əlaqəli infeksiyaların kliniki əlamətləri çox yönləndirilir və (l) travma və cərrahi əməliyyatın növündən, (ll) anatomik lokalizasiyasından, (lll) sümük və sümükətrafı toxumaların keyfiyyətindən, (lV) mikrobun inokulyasiyası və əlamətlərin üzə çıxması arasındakı intervaldan və (V) mikroorqanizmin tipindən asılı olur. Erkən əməliyyat sonrakı infeksiya (<3 həftə) əsasən eritema, lokal hipertermiya, yaranın sağalma müddətinin uzanması və yaradan maye ifrazı əlamətləri ilə xarakterizə olunur. Yara sağalma prosesinin pozulması daxili fiksasiya əməliyyatdan sonra erkən infeksiya şübhəsini artırır və nəzarətdə saxlanılır. Birinci addımda həmişə diaqnostik və terapevtik məqsədlər üçün debridmet əməliyyatı (zədələnmiş toxumaların yaradan xaric edilməsi ) həyata keçirilir. Gecikmiş (3-10 həftə) və xroniki (>10 həftə) infeksiyalar çox vaxt koaqulaza-neqativ stafilokokklar kimi az virulent mikroorqanizmlər tərəfindən törədilir. Lakin, bu infeksiyalar erkən infeksiyaların adekvat olmayan müalicəsi nəticəsində də yarana bilər. Əgər yara sağalma pozulması olan xəstələr qısa kurs müalicə götürmüşsə və debridment əməliyyatı aparılmamışsa , simptomları zəifləmiş erkən infeksiya sonrakı vaxtlarda yenidən təkrarlanır. Gecikmiş və xroniki infeksiyalar davamlı ağrı, yerli iltihab əlamətləri-eritema, şişmə və irinin aralıqlı olaraq axması əlamətləri ilə üzə çıxır. Rasioloji araşdırma zamanı, sağalma prosesinin gecikməsi, psevdoartioz, sümük sekvestrləri və yumşaq toxumaların kalsifirasiyası müşahidə olunur.
PJİ-lər
Qan dövranı mənşəli kəskin PJİ-lər sepsis, dəri və yumşaq toxuma infeksiyaları, pnevmoniya və enterokolit kimi sistemik infeksiya əlamətləri ilə üzə çıxır. Kliniki asemptomatik bakteremiyadan sonra yerli iltihab əlamətlərsiz oynaq ağrıları ilk əlamətlər ola bilər***. Sepsis sindromu xəstələrin yalnız 1/3 hissəsində müşahidə olunur. Çox xəstələrdə C reaktiv zülal səviyyəsinin >75 mq/L olur. Ən geniş yayılmış etioloji agentlər S. aureus, hemolitik streptokokklar və gram-neqativ batsillərdir.
Erkən postoperativ PJİ-lər adətən implantasiya zamanı və drenaj boruları xaric edilməmişdən öncəki postoperativ dövrdə ekzogen mənşəli amillər tərəfindən törədilir.
Gizli və ya açıq yarası olan pasientlərdə infeksiya riski xüsusən daha yüksək olur.
Yara infeksiyasının yerli əlamətləri və ağrı üstün olur. Ekzogen stafilokokkal PJİ-lərdə 38.3°C-dən böyük temperatura xəstələrin 1/4 hissəsində, və sepsis sindromu xəstələrin 10%-dən azında rast gəlinir. Kəskin simptomları olan bütün xəstələrdə, ortopedik cihazın implantasiya müddətindən asılı olmayaraq, erkən diaqnostik tədbirlər tələb olunur, çünki simptomların davam etmə müddəti qısa olduqda implantın qalma şansı da yüksək olur.
Xronik PJİ-lər ekzogen və hematogen yolla qazanılır. Xronik ekzogen infeksiyalar 1 aydan çox davam edirsə perioperativ dövrdə qazanılır. Bunlar adətən aşağı virulentli mikroorqanizmlər tərəfindən ( koaqulaza-neqativ stafilokokklar və Propionibacterium acnes) törədilir. Xroniki PJİ-lər xroniki oynaq **effuziyası, iltihabla əlaqəli ağrı və implantın itirilməsi ilə xarakterizə olunur. Adətən C reaktiv zülal və ya eritrositlərin çökmə sürəti kimi labarator göstəricilər əməliyyatdan sonra normaya enmir və az miqdarda yüksəlmiş göstəricilər arasında dalğalanır.
Müalicə
Daxili fiksasiya cihazları ilə əlaqəli infeksiyaların cərrahi idarə olunması
Daxili fiksasiya cihazları ilə əlaqəli infeksiyaların müalicə olunmasında əsas məqsəd sınığın sağalması və xroniki osteomelitin qarşısının alınmasıdır. PJİ-lərdən fərqli olaraq daxili fiksasiya cihazları ilə əlaqəli infeksiyaların tam aradan qaldırılması əsas məqsəd deyil (əgər biofilm sümüyün sağalmasını zəiflətmirsə). Tam sağalma sümük bitişdikdən sonra yad material tam aradan qaldırıldıqda baş verir. İmplant-əlaqəli infeksiyaların müalicəsində və qarşısının alınmasında sümüklərin stabil qalması çox vacibdir. Buna görə də stabil daxili fiksasiya cihazlarının istifadəsi təklif olunur: uğurlu nəticələrin göstəriciləri 68% və 100% arasında dəyişir. Bu geniş variasiya istifadə olunan antibiotikin növündən, uyğun antimikrobial agentlərin istifadəsindən asılıdır.
Cərrahi yanaşmanın prinsipial məqsədi debridment əməliyyatından və stabilizasiyanın təmin olunmasından ibarətdir. Debridment texnikası mikrobioloji və histoloji dəyərləmdirmə üçün diaqnostik biopsiyanın götürülməsini də ehtiva edir. Bundan əlavə irinin tamamilə xaric edilməsi, nekrotik toxumanın, ölmüş sümük hissəciklərinin, absess membramının və granulyasiya toxumasının xaric edilməsi çox vacibdir. Əgər sınıq hələ də stabildirsə və posiyent sepsissdən əziyyət çəkmirsə cihaz saxlanıla bilir. Əks halda, bu başqa daxili və ya xarici fiksasiya cihazları ilə əvəz olunur. Dəri və yumşaq toxumanın zədələnməsi ilə gedən xronik asteomiclit** hallarında, ortopedik əməliyyatlardan əlavə plastik və rekonstruktiv müdaxilə tətbiq olunmalıdır.
PJİ-lərin cərrahi idarə olunması
PJİ-lərin ənənəvi müalicəsi cihazın iki mərhələli əvəz olunmasından ibarətdir. Birinci mərhələdə nekrotik toxumanın, sümük sementinin və protez materialının təmizlənməsindən ibarətdir. İmplant olmadığı dövrdə antibiotiklərdən istifadə olunur (yeni süni oynaq implantasiya edilənə qədər). Bu prosedur invaziv olduğuna görə və funksiyanın itirilməsinə səbəb olduğuna görə, az invaziv müalicə üsulları istifadə olunur. Amma, daha az invaziv prosedurlar (birmərhələli mübadilə və debritment əməliyyatı) daha yüksək uğursuzluq dərəcəsinə malikdir. Son 20 il ərzində PJİ-lərin müxtəlif formalarında pasiyentlərin optimal cərrahi terapiyası üçün yeni alqoritm hazırlanıb. Qısaca olaraq, 4 müalicəvi prosedur mövcuddur: debridment əməliyyatı; birmərhələli mübadilə; mərhələlər arasında qısa müddət olmaqla 2 mərhələli mübadilə; uzun müddətli intervallı ikimərhələli mübadilə. Bu alqoritmə əsasən yalnız 3 həftə ərzində kəskin hematogen infeksiya diaqnozu təsdiqlənmiş və əməliyyatdan sonrakı 1 ay ərzində erkən infeksiyalı xəstələr implantın saxlanılması şərti ilə müalicə oluna bilər. Buna görə də erkən diaqnostika həddən artıq əhəmiyyətlidir. Bütün başqa xəstələrdə müalicə və sağalma şansının yüksək qalması üçün implant xaric edilməlidir. Əgər hər xəstə üçün lazım olan müdaxilə tətbiq olunmuşsa, sağalma intensivliyi hər 4 prosedur üzrə 80%-dən yuxarı olur. Xəstələr bu 4 müdaxilədən heç birinə uyğun olmadıqda palliativ** əməliyyatlarla müalicə olunur. Buraya implantın xaric edilməsi və yenisi ilə əvəz olunmaması və az hallarda amputasiya aiddir. Bundan əlavə, cərrahi əməliyyatın riskli olduğu xəstələrdə uzunmüddətli supressiv antibiotik terapiyası bir çıxış yolu ola bilər. Ən az invaziv müalicə yolunun seçilməsi infeksiyaların müalicəsində ən rasional yanaşmadır.
Antimikrob Terapiya
Pnevmoniya, urinar trakt infeksiyaları kimi bütün başqa infeksiyalardan fərqli olaraq, PJİ-lər heç vaxt öz-özünə sağalmırlar. Hətta uzunmüddətli antibiotik terapiyası da əksər hallarda uğursuz olur. Son dövrlərə kimi, PJİ protez xaric olunmadan müalicə oluna bilinmirdi. Amma, hazırda əgər risk faktorları nəzərdə saxlanılarsa və uyğun antibiotiklər istifadə olunarsa, PJİ-lər implant çıxarılmadan müalicə oluna bilər.
İmplantla birləşmiş bakteriyalar bir biofilm təbəqə kimi qalır. Belə bakteriyalar inkişaflarının stabil fazasındadırlar, çünki biofilmlərdə oksigen və qlükoza miqdarı limitlidir. Buna görə də implantla əlaqəli infeksiyaların müalicəsində mikroorqanizmlərin bu xüsusiyyəti nəzərə alınmalıdır. İnvitro** araşdırmalar zamanı aşkar olunmuşdur ki, bir çox antimikrobial agentlərin minimal bakterisid konsentrasiyası (MBK) stabil fazada loqaritmik fazaya nisbətən daha çox olur. Bundan əlavə yüksək stabil MBK-li antibiotiklər şüşə üzərində yapışan bakteriyaları məhv edə bilmir. Yüksək stabil MBK-lar və adherent bakteriyalara qarşı effektivliyin az olması implant əlaqəli infeksiyalarda antibiotiklərin uğursuz olmasına səbəb olur. Yalnız iki sinif dərmanlar biofilm bakteriyalarını effektivliklə eliminasiya edə bilmə xüsusiyyəti göstərmişlər. Rifampisin və digər rifamisinlər** biofilm stafilokokklarına qarşı və fluorkvinolonlar gram-neqativ batsillərə qarşı effektivdir
