Qaraciyər parenximasının bakterial, funqal və ya parazitar mənşəli ocaqlı infeksiyasıdır.
Xəstədə tipik olaraq qeyri-spesifik konstitusional əlamətlər, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrı və palpasiya zamanı ağrı hissiyatı olur.
Qaraciyərin piogen absesinin əsasında duran ən çox rast gələn səbəb biliar traktın patologiyasıdır.
Piogen absesin müalicəsi genişspektrli antibiotiklərin vaxtında təyini və absesin drenaj edilməsinə istinad edir. Göbələk mənşəli abses zamanı kandidoz əleyhinə müalicə tələb olunur. Amöb mənşəli abseslərin müalicəsi nitroimidazolla aparılır, sonra boşluqdaxili preparat yeridilir.
Qaraciyər absesləri qaraciyər parenximasında bakterial, funqal və ya parazitar mənşəli infeksiya nəticəsində yaranan irin yığıntılarıdır. İnfeksiya qaraciyərə öd yolları, qaraciyər və ya qapı venası vasitəsilə, yanaşı toxumadakı infeksiyadan, yaxud da travma nəticəsində düşə bilər. Bir və ya bir neçə abses yaranması mümkündür. Qaraciyərin göbələk mənşəli absesi immun defisitli şəxslərdə qeydə alınır. Qaraciyərin amöb mənşəli absesi isə amöbiazın ağırlaşmasıdır.
Etiologiya
Qaraciyərin piogen absesi çox vaxt polimikrob xarakterli olur. Ən çox təcrid edilən törədicilərə Escherichia coli ,Klebsiella növləri, Streptococcus constellatus , S anginosus , S intermedius (əvvəlki 3 törədici keçmişdə S milleriqrupu kimi təsnif edilirdi), digər streptokok növləri, Enterococcus və anaeroblar ( Bacteroides fragilis vəFusobacterium necrophorum da daxil olmaqla) aiddir. Staphylococcus aureus and Pseudomonas növləri qaraciyər abseslərində nisbətən az rast gəlir. Salmonella typhi törədicisi tərəfindən törədilən residivverən piogen xolangit (hepatolitiazla əlaqədar) qaraciyərin piogen absesinə səbəb ola bilər. Klebsiella növləri tərəfindən törədilən abseslər endoftalmit və MSS infeksiyaları da daxil olmaqla, qaraciyərdənkənar ağırlaşmalarla əlaqələndirilir. Klebsiella mənşəli qaraciyər absesinin insidentliyi artmaqdadır. İmmun defisitli şəxslərdə qaraciyərin funqal absesi baş verə bilər. Amöb absesi isə Entamoeba histolytica törədicisinə yoluxduqdan sonra müşahidə edilir. E. histolytica infeksiyası (amöb mənşəli absesin inkişaf etməsi mümkündür) Mərkəzi və Cənubi Amerika, Afrika və Asiyada endemikdir. İnkişaf etmiş ölkələrdə bu patologiya daha çox endemik ərazidən gələn immiqrant və səyahətçilərdə qeydə alınır.
Patofiziologiya
Qaraciyər absesi infeksiyanın aşağıdakı nahiyələrdən birindən qaraciyərə yayılması nəticəsində baş verir.
Piogen qaraciyər absesində ən çox infeksiya mənbəyi olaraq öd yolları müəyyən edilir. Qaraciyərin piogen absesi əksər hallarda appendisitin adekvat və ya ümumiyyətlə müalicə olunmamasının ağırlaşması kimi meydana çıxır. Qapı venası mədə-bağırsaq traktı, öd kisəsi və mədəaltı vəzidən gələn qanı drenaj edir. Bağırsağın iltihablı xəstəliyi, pankreatit, appendisit və ya divertikulit nəticəsində baş verən pileflebit (qapı venasının iltihabı) də qaraciyər absesi ilə nəticələnə bilər. Yad cismin miqrasiya etməsinin qaraciyər absesi ilə əlaqələndirilməsi mümkündür. Qaraciyər absesi riskinin artması ilə assosiasiya olunan digər vəziyyətlərə aiddir:
Qaraciyər absesi kimyəvi embolizasiya və ya qaraciyərin yeni törəmələrinin transkutan ablaziyası, endoskopik biliar sfinkterektomiya və qaraciyər krioterapiyasından sonra müşahidə edilə bilər. Təxminən 40% hallarda qaraciyər absesinin spesifik etiologiyasını müəyyən etmək mümkün olmur. Belə hallar dişlərin çıxması prosesinin zəif getdiyi xəstələrdə bakteriemiya nəticəsində yarana bilər. Bakteriemiya, endokardit və ya digər damardaxili infeksiyalar az hallarda olsa da, bəzən qaraciyər absesi ilə ağırlaşa bilər.
Kliniki əlamətlər
Qaraciyər absesi az rast gələn xəstəlikdir. Əlamətləri adətən, qeyri-spesifik olur. Bu səbəbdən də xəstənin müvafiq şikayətləri olduqda, qaraciyər absesinə şübhə yaranması vacibdir. Qaraciyərin aşkarlayıcı müayinəsi və abses mayesinin əkilməsi diaqnozun qoyulması və törədicinin aşkar olunmasında əsas elementlərdir.
Öd yollarının mövcud patologiyaları, yaşın 50-dən artıq olması, bədxassəli şişlər, şəkərli diabet və ödçıxarıcı yolları və qaraciyərin invaziv prosedurları ilə piogen qaraciyər absesinin inkişafı arasında güclü əlaqə müəyyən edilir. Amöbiazın endemik olduğu ərazidən olan və ya buraya səyahət edən şəxslərdə qaraciyərin amöb mənşəli absesinin yaranma riski daha yüksəkdir.
Həkimə müraciət edən zaman piogen absesin ən çox aşkar edilən əlamətləri hərarət, üşütmə, yorğunluq, ürəkbulanma, qusma və qarında ağrıdır. Əgər yanaşı yerləşən infeksiya ilə əlaqədar diafraqmanın iltihabı qeyd olunarsa, bu zaman öskürək, təngnəfəslik və plevrit ağrısı da qeyd edilə bilər. Bu hallarda ağrı sağ kürək sümüyünün ucunda hiss edilir. Qaraciyərin göbələk mənşəli absesində kliniki mənzərə analojidir. Tipik olaraq belə xəstələr immun defisiti və ya neytropeniyası olanlardan təşkil olunur. Əlamətlər, adətən, immun sistem özünü bərpa edəndə (neytrofillərin sayı azalmağa başlayanda) meydana çıxır.
Adətən, əlamətlər tədricən başlanır, qeyri-spesifik və müxtəlif davametmə müddətinə malik ola bilər. Amöb mənşəli absesin əlamətləri piogen absesə oxşardır, lakin daha bu zaman çox kəskin başlama xarakterlidir. Amöbiazın digər əlamətləri, məsələn, ishal da yanaşı olaraq müşahidə edilə bilər. Xəstəliyin xüsusi ağırlıq dərəcəsinə malik formasında (istənilən növdə) da əlamətlər daha sürətlə inkişaf edə bilər.
Fiziki müayinə
Fiziki müayinədə hərarət, sağ qabırğaaltı nahiyədə palpasiya zamanı ağrı və hepatomeqaliya qeyd edilir. Lakin bu əlamətlərin olmaması qaraciyər absesi diaqnozunu inkar etmir. Qaraciyər absesi zamanı yalnız bir sıra hallarda sarılıq inkişaf edir ki, o da tipik olaraq, xəstəliyin gedişində gec qeydə alınır. Bəzən plevrit inkişaf edir və döş qəfəsinin tipik müayinəsində perkussiyada kütlük, tənəffüs səslərinin itməsi, taktil vibrasiyanın azalması və sağ aşağı zonada səsin ötürülməsinin azalması ilə nəticələnir. Nadir hallarda assit baş verir. Çox vaxt bakteriemiya və ya xolangitlə müşayiət olunan ağır formalarda şok əlamətləri qeyd oluna bilər.
Laborator müayinə
Qaraciyər absesinə şübhə zamanı aşağıdakılar daxil olmaqla, ilkin laborator müayinələr aparılmalıdır:
Anemiya və neytrofillərin sayının artması ilə müşayiət olunan leykositoz çox rast gəlir. Əksər xəstələrdə qaraciyərin biokimyəvi sınaqlarının nəticələri, xüsusilə də, qələvi fosfatazanın miqdarı artır. Zərdab albumini azalır. Bu göstəricilər qaraciyər patologiyasından xəbər versə də, qeyri-spesifikdirlər. Aspirasiyadan qabaq qanın laxtalanma parametrlərinin norma həddində olduğunu yoxlamaq üçün PV və aHTV ölçülür. Hemokultura vasitəsilə xəstələrin təxminən yarısında etioloji amil olan törədicini müəyyən etmək mümkündür və qaraciyər absesinə şübhə zamanı bu müayinə aparılmalıdır.
Əgər amöb mənşəli absesə şübhə varsa, seroloji müayinə diaqnostik məlumat verə bilər. Yanaşı olaraq ishal da qeyd edilərsə, nəcis materialında Entamoeba histolytica-nın immunoferment analiz (İFA) vasitəsilə antigenini aşkarlamaq olar.
İltihablı cavab reaksiyasının və beləliklə də, müalicəyə müsbət cavabın müəyyən edilməsi üçün qeyri-spesifik sınaq olan C-reaktiv zülalın ölçülməsi aparıla bilər.
Aşkarlayıcı müayinələr
İlkin aşkarlayıcı müayinə kimi qarın boşluğunun kontrast maddə ilə KT-si və ultrasəs müayinəsinə üstünlük verilir. Kiçik abseslərin aşkarlanmasında ultrasəs və KT ilə müqayisədə MRT daha həssasdır, lakin bahalıdır və əlçatanlığı nisbətən aşağıdır. Qaraciyər absesində KT üsulunun həssaslığı ultrasəs müayinəsindən çoxdur (müvafiq olaraq, >95% və 86-90%). Adətən, KT icra olunur. Bəzən həm ultrasəs müayinəsi, həm də KT həyata keçirilir. Məsələn, əgər ilkin ultrasəs müayinəsi qeyri-adekvat olmuşsa və ya qaraciyər absesinə güclü şübhə olmasına baxmayaraq mənfi nəticə vermişsə, KT aparıla bilər. Şübhəli abses möhtəviyyatının aspirasiya prosesini istiqamətləndirmək üçün həm ultrasəs, həm də KT üsulları tətbiq oluna bilər. Ultrasəs müayinəsinin üstünlüklərinə geniş əlçatanlığı, ucuz olması və kontrast maddənin yeridilməsinə ehtiyac olmaması aiddir. KT qaraciyərə yanaşı yerləşən orqanların da müayinə edilməsinə imkan verir. Ultrasəs və ya KT müayinəsində aşkar edilən abses tipik olaraq sağtərəfli (əsasən) maye yığıntısı və ətraf toxumada ödem şəklində görünür.
Müalicə
Qaraciyər absesinin müalicəsi dərhal antibiotik müalicəsinin başlanması və abses möhtəviyyatının drenaj edilməsindən ibarətdir. Dəridən keçən drenaj üsullarının inkişafı və hazırda mövcud olan antibiotiklərin çeşidi qaraciyər absesindən ölüm hallarının azalması ilə əlaqələndirilir. Qaraciyər absesi müalicə edilmədikdə çox vaxt letal nəticələnir.
Müalicənin əsasını genişspektrli antibiotik müalicəsi təşkil edir və qaraciyər absesinə şübhə olduqda empirik qaydada başlanılır. Xəstənin vəziyyəti ağır və ya qeyri-stabil olarsa, drenaj prosedurunun gözlənilməsi ilə əlaqədar antibiotik müalicəsi gecikdirilməməlidir. Vəziyyəti stabil olan xəstədə drenaj və ya aspirasiya proseduru diaqnoza şübhə yarandıqda tez bir zamanda aparılacaqsa, bu zaman antibiotik müalicəsini onlar bitənədək ləngitmək olar. İlkin müalicədə Bacteroides növləri də daxil olmaqla, qrammənfi, qrammüsbət və anaerob törədicilər nəzərə alınmalıdır. Qaraciyər absesinin antibiotik müalicəsinə dair heç bir randomizə olunmuş, nəzarət edilən tədqiqat aparılmamış və spesifik müalicə təlimatları işlənib-hazırlanmamışdır. Qan və ya abses möhtəviyyatının kultivasiya nəticələrinə görə spesifik törədici müəyyən olunduqdan sonra antibiotik müalicəsi sxemində dəqiqləşdirmə aparıla bilər. Lakin anaerob törədicilərin kultivasiya vasitəsilə aşkarlanmasının çətin olduğunu nəzərə alaraq, antibiotik müalicəsinin müddəti boyunca onlara qarşı effektiv olan preparatların da təyini davam etdirilməlidir. İlkin olaraq parenteral antibiotik müalicəsi təyin edilə bilər.
