Bacillus anthracis sporları bioloji müharibə üçün potensial amildir; onlar asanlıqla yayılır və istiliyə, işığa və şüalanmaya davamlıdır.
Spor əmələ gətirən qram müsbət basillər əksər hallarda dəri xəstəliyinə səbəb olur; lakin sporların udulması və ya inhalyasiyası nəticəsində kəskin və çox vaxt ölümcül yoluxma da meydana çıxa bilər.
Dəri zədələnmələri sonra vezikul və ya xoralara çevrilən ağrısız, qaşınan papulalarla səciyyələnir. Bundan sonra qaysaq və böyük ödemlə müşayiət olunan nekroz meydana çıxır.
Qarayaranın ağciyər forması olan hallarda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və kompüter tomoqrafiyası faydalı diaqnostik üsullardır.
İlkin müalicəyə empirik antibiotiklər daxildir. Antibiotiklərə həssaslıq testinin nəticələri məlum olduqdan sonra müalicəyə dəyişikliklər edilə bilər.
Təyin
Qarayara spor əmələ gətirən Bacillus anthracis , qram müsbət, torpaqda yaşayan birbaşa inokulyasiya nəticəsində meydana çıxan dəri xəstəliyinin ən çox rast gəlinən formasıdır; lakin sporların udulması və ya inhalyasiyası nəticəsində ölümcül sistemli xəstəlik inkişaf edə bilər. Ekzotoksinin ifrazı şok, hipotenziya və qəfil ölümə gətirib çıxara bilər. Buna görə də erkən diaqnostika və müalicə çox vacibdir. B anthracis sporları asanlıqla yayılan və istiliyə, işığa və radiasiyaya davamlı sporlar olub, bioloji müharibə üçün potensial amil hesab olunurlar.
Etiologiya
Qarayara infeksiyası Bacillus anthracis -in çoxalması nəticəsində meydana çıxır. B anthracis iri, qram-müsbət, hərəkətsiz aerob basillərdir, ölçüsü 1.0-1.5 mikrometrlə 3.0-10 mikrometr arasında dəyişir. Qoyun qanı aqarında yastı, ağ koloniyalar sürətlə böyüyür və “meduza başı” adlanan itiuclu, periferik çıxıntılarla xarakterizə olunur. Digər Bacillus növlərindən fərqli olaraq, B anthracis hemolitik deyil. Kulturada mikroorqanizmlər uzun vaqon və ya siqaraya bənzəyən zəncir şəklində görünür. B anthracis həm də fakultativ anaerobdur. Bikarbonat və karbon qazının olduğu şəraitdə qalın kapsul əmələ gətirir. Torpaqdakı qidalı maddələr tükənən zaman 1-2 mikrometr ölçülü rezistent sporlar əmələ gəlir. Bu sporlar tənəffüslə orqanizmə daxil olur və alveollarda toplanılır.
Patofiziologiya
B anthracis endosporları bədənə inhalyasiya, udma, yaxud da, əksər hallarda, kəsik və ya sıyrıntı ilə daxil olurlar. İlkin olaraq, makrofaqlar tərəfindən udulan sporlar onların daxilində yetişir və vegetativ bakteriyalara çevrilir. Vegetativ bakteriyalar iki növ ekzotoksin ifraz edir: ödem toksini və letal toksin. Ödem toksininin tərkibində ödem faktoru – kalmodulindən asılı adenilat tsiklaza olur ki, bu da neytrofillərin funksiyasının zəifləməsinə və dəri infeksiyası üçün səciyyəvi olan güclü ödemə görə cavabdehdir. Letal toksin sink metalloproteaza olaraq, oksigen tərkibli sərbəst radikalların əmələ gəlməsini və makrofaqlar tərəfindən şiş nekrozu faktoru və interleykin-1-beta kimi iltihab sitokinlərinin sintezini stimullaşdırır; sistemli infeksiya zamanı bu toksinin ifrazı qəfil ölümə səbəb ola bilər. Hər iki ekzotoksin plazmidlə induksiya olunandır və ikilidir, onların sahib hüceyrəyə daxil olması üçün ümumi birləşdirici zülal (qoruyucu antigen) tələb olunur.
Qarayaranın dəri forması yerli ödem və nekroza səbəb olan aşağı səviyyəli, yerli sporların əmələ gəlməsi nəticəsində meydana çıxır. İlkin zədə inokulyasiyadan sonra 1-7 gün ərzində inkişaf edir və daha sonra yerli ödemlə müşayiət olunan nekrotik qaysağa çevirilir. Qarayaranın mədə-bağırsaq forması zamanı udulmuş sporlar inkişaf edərək, yerli xəstəliyə səbəb olurlar, nəticədə selikli qişanın ödemi, xora və assit meydana çıxır. Qarayaranın məhdud ağız-udlaq forması da sporların udulması nəticəsində meydana çıxır. Bu hallarda sporların yerli toplanılması və inkişaf etməsi boğaz ağrısı, disfagiya, boyun ödemi və yerli limfadenitə gətirib çıxarır.
Qarayaranın ağciyər forması çox vaxt daha ağır olur və sistemli infeksiya ilə nəticələnir. Tənəffüs yolu vasitəsilə orqanizmə düşmüş sporlar alveolyar makrofaqlar tərəfindən udulur və inkişaf etdikcə mediastinal və peribronxial limfa düyünlərinə daşınırlar. Sporların inkişaf etməsinə səbəb olan triggerlər tam aydın deyil, belə ki, məruz qalmadan sonra sporlar 2-43 günə qədər yatmış vəziyyətdə qala bilər. B anthracis sporların inkişaf etməsinə səbəb olan triggerlər tam aydın deyil, belə ki, məruz qalmadan sonra sporlar 2-43 günə qədər yatmış vəziyyətdə qala bilər. Hematogen yayılma toksemiya, septisemiya və ölümlə nəticələnir.
Nadir hallarda B anthracis mikroorqanizmlərinin limfatik və hematogen yayılması dəri və mədə-bağırsaq infeksiyasının da ağırlaşması ola bilər. Sistem xəstəliyi qarayara meningiti ilə nəticələnə bilər ki, bu da beyin ödemi, iltihab və hemorragik infiltrasiya və sürətli nevroloji degenerasiya ilə xarakterizə olunur.
Qarayaranın dəri forması
Peşə ilə bağlı məruzqalması (heyvanlar və ya heyvan məhsulları ilə təmas) olan pasiyentlərdə 3-5 gün sonra ağrısız qaşınan papula əmələ gələrsə, qarayaranın dəri formasından şübhələnilir. 24-36 saat ərzində yara vezikula (qovuğa) çevrilir və mərkəzi nekroz, nəzərə çarpan ödem inkişaf edir və qaysaq formalaşır. Sonrakı mərhələlərdə nekrotik qara qaysaq formalaşa bilər. Regional limfadenopatiya çox rast gəlinir.
Qaysaqdan çıxarılmış mayenin əkilməsi qarayaranın dəri formasına diaqnoz qoymaq üçün əsas ola bilər, lakin yaraya müdaxilə infeksiyanın yayılmasına gətirib çıxara bilər, buna görə də çox ehtiyatlı olmaq lazımdır. Nümunə yaranın əsasından və ya qaysağın altından vezikulun quru və ya nəm tamponla üstü açılmaqla əldə edilir.
Qram üsulu ilə boyanma və əkilmə məsləhət görülür. Qan kulturalarının alınması da tövsiyə olunur. Standart qan kulturaları laborator müayinə üçün göndərilməlidir. Dəridə xəstəlik hadisələri zamanı vezikulyar mayedən alınan kultura ən yaxşı diaqnostik test hesab olunur, lakin bu üsulun həssaslığı azdır (60-65 %). Qarayaraya olan şübhə barədə laboratoriyaya məlumat verilməlidir. Çünki, əks halda, B anthracis çirklənmənin nəticəsi hesab edilərək, nəzərə alınmır və daha dərin müayinə aparılmır.
Qarayaranın dəri formasında şübhə varsa, yara kulturaları neqativ nəticə verirsə və ya mayenin az olması səbəbindən əldə edilə bilmirsə, alternativ diaqnostik üsul kimi punksion biopsiyadan istifadə edilir. Dəridəki qarayara zədələrinin biopsiyası dermis və epidermisin nekrozunu, ödemi və hematoksilin və eozin boyağında yüngül dərəcəli iltihabi infiltratı aşkar edir. Bu nümunə PZR müayinəsi üçün formalində ABŞ-da Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzinə (XNPM), digər ölkələrdə isə yerli səhiyyə ocağına göndərilməlidir. ELİSA üsulu ilə anticisim müayinəsi sağalmış şəxslərin zərdab nümunələrində müsbət nəticələr verə və buna görə də retrospektiv qiymətləndirmə üçün faydalı ola bilər. Səhiyyənin administrativ nümayəndələri bu barədə məlumatlandırılmalıdırlar.
Qarayaranın ağciyər forması
Qarayaranın ağciyər forması hallarını müəyyən etmək daha çətindir və diaqnoz qoymaq üçün epidemioloji əlaqə və ya yüksək dərəcəli şübhə vacibdir. Əgər pasiyentin anamnezində peşə ilə bağlı infeksiyaya məruz qalma varsa və qızdırma, tərləmə, yorğunluq, quru öskürək, döş qəfəsində narahatlıq, ürəkbulanma, qusma, ishal, qarında ağrı, başağrı, əzələ ağrıları və boğaz ağrısı əlamətləri ilə gedən 2-5 günlük xəstəliklə müraciət edirsə, qarayaradan şübhələnilməlidir. Bu zaman pasiyentdə zökəm əlamətləri olmur. Qarayaranın ağciyər forması zamanı fiziki müayinənin nəticələri qeyri-spesifik olur və nadir hallarda diaqnoz qoymağa kömək edir. Zəifləmiş tənəffüs səsləri səciyyəvi plevral eksudatın olduğunu ehtimal etməyə əsas verir, lakin pnevmoniyanın kliniki əlamətləri dəyişkən olur və ya ümumiyyətlə olmur. 1-3 gün ərzində ilkin simptomlar sürətlə ürək-ağciyər çatışmazlığına keçir. İlkin qripəbənzər sindromdan sonra vəziyyətin pisləşməsindən əvvəl qısamüddətli yaxşılaşma meydana çıxa bilər. Hipotenziya çox rast gəlinir.
Qarayaranın ağciyər forması pnevmoniya ilə nəticələnmir, ona görə də Qram üsulu ilə boyanma və bəlğəm nümunələrinin əkilməsi diaqnoz üçün faydalı deyil. Burun dəliklərinin kulturaları müsbət olduqda, epidemioloji əhəmiyyət daşıya bilər. Lakin yalançı neqativ nəticələr tez-tez rast gəldiyinə görə belə kulturalardan infeksiyanın skrininqi üçün istifadə olunmur. Eyni qaydada, seroloji testlər epidemioloji məqsədlər üçün faydalı olsa da, kəskin infeksiya zamanı diaqnostik məqsədlə tətbiq olunmur.
İlk növbədə, leykositlərin sayı, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və qanın əkilməsi həyata keçirilməlidir. Standart qan kulturaları laborator müayinə üçün göndərilməlidir. Şübhə çoxdursa və rentgen müayinəsinin nəticələri mənfidirsə, kompüter tomoqrafiyası aparılmalıdır. Rentgenoqrafiyada adətən divararalığının genişlənməsi müəyyən edilir.
Qarayaranın mədə-bağırsaq forması
Qarayaranın mədə-bağırsaq formasına çox nadir hallarda rast gəlinir və bu barədə, adətən, alovlanma kontekstində məlumat verilir. Pasiyentlər sporların udulmasından 2-5 gün sonra qızdırma, qarında ağrı, assit, ürəkbulanma və qusma ilə müraciət edirlər. Ağız-udlaq selikli qişasının xorası və ya psevdomembranın əmələ gəlməsi B anthracis sporlarının udulmasının əlavə təzahürləri ola bilər.
Qarayaranın mədə-bağırsaq forması hallarında qan, periton mayesi və ya ağız-udlaq ifrazatlarının əkilməsi yolu ilə mikroorqanizm aşkar edilə bilər. Qram üsulu ilə boyanma və əkilmə məqsədilə parasentez yolu ilə Standart qan kulturaları laborator müayinə üçün göndərilməlidir. Sonrakı diaqnostik müayinələr (yəni, immunhistokimyəvi boyanma, qamma faq testi, PZR sınaqları) ABŞ-da Laborator Cavab Şəbəkəsinin məlumat sahələri tərəfindən, digər ölkələrdə isə yerli protokollara müvafiq olaraq həyata keçirilməlidir. Qarayaranın mədə-bağırsaq forması zamanı radioloji müayinələr spesifik deyil, ona görə də belə hallarda məhdud diaqnostik əhəmiyyətə malikdir.
Müalicə
Müalicəvi yanaşma qarayaranın dəri, ağciyər, mədə-bağırsaq və ya meninqoensefalit formasının olmasından asılıdır.
Yüngül dəri xəstəliyi
Dəri infeksiyasının yüngül halları zamanı tək peroral antibiotik preparatla ilkin müalicə kifayətdir. Peroral xinolonlar (yəni, siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin) və doksisiklin eyni dərəcəli birinci sıra dərmanlar hesab olunurlar. Doksisiklindən xinolonlara allergiyası olan pasiyentlərdə istifadə olunur. Birinci sıra dərmanlara allergiyası olan xəstələrdə alternativ olaraq, klindamisindən istifadə olunur. Antibiotiklərə həssaslıq müəyyən edildikdən sonra müalicə antibiotik həssaslığına müvafiq qaydada davam etdirilməlidir. İzolyatın penisillinə həssas olduğu məlum olarsa, amoksisillin alternativ müalicə variantıdır.
Təbii şəraitdə yoluxulmuş və dəri ilə məhdudlaşan qarayara 7-10 gün ərzində müalicə oluna bilər, (əgər yoluxma bioloji müharibə nəticəsində baş veribsə, 60 günlük müalicə tövsiyə edilir).
Cərrahi kəsik və ya manipulyasiya tövsiyə olunmur, çünki qaysağın tamlığının pozulması infeksiyanın yayılmasına səbəb ola bilər. Bu səbəbdən dəri nümunələri götürülərkən yayılmanın qarşısını almaq məqsədilə ehtiyatlı olmaq lazımdır.
Ağır dəri xəstəliyi
Xəstəlik sistemli proses əlamətləri, geniş ödem və ya baş və boyunda zədələrlə müşayiət olunduqda qarayaranın dəri forması ağır hesab edilir.
Belə hallarda 2 və ya daha çox antibiotik preparatı verilməlidir; bu dərmanlardan ən azı biri Bacillus anthracismikroorqanizminə qarşı bakterisid təsirə malik olmalı və ən azı biri zülal sintezi inhibitoru olmalıdır. Siprofloksasin və klindamisinin və ya linezolidin kombinasiyası üstünlük verilən birinci sıra müalicə rejimidir. Əgər ştamm penisilinə həssasdırsa, benzilpenisilin və ya ampisilin birinci sıra terapiya qismində siprofloksasini əvəz edə bilər. Siprofloksasin, benzilpenisilin və ya ampisilinə alternativ preparatlara levofloksasin, moksifloksasin, meropenem, imipenem/silastatin, doripenem və ya vankomisin aiddir. Klindamisin və ya linezolidə alternativ preparatlara isə doksisiklin və ya rifampisin aiddir; xloramfenikol yalnız daha təhlükəsiz alternativ preparatlar effektiv olmadıqda göstərişdir.
Üçdərmanlı müalicə rejiminin seçilməsi barədə ümumi razılıq və ya sübut yoxdur və iki və ya üçdərmanlı rejimin seçilməsi, əsasən, fərdi həkimlərdən asılıdır. Üçüncü dərman B anthracis mikroorqanizminə qarşı aktivliyə malik olan və hazırda istifadə edilməyən hər hansı dərman ola bilər.
İlkin müalicə üçün venadaxili yeridilmə tövsiyə edilir və pasiyentin kliniki vəziyyəti stabilləşdikdən və o, ən azı iki həftə venadaxili antibiotik aldıqdan sonra peroral müalicə rejiminə keçilə bilər. Ağır infeksiya halında müalicə bütün əlamət və simptomlar aradan qalxana qədər təyin edilməlidir; yoluxma bioloji müharibə halının nəticəsində baş veribsə, 60 gün müalicə aparılmasına icazə verilir.
Qarayaranın ağciyər və ya mədə-bağırsaq forması
Bioloji müharibə nəticəsində baş vermiş qarayaranın ağciyər forması antibiotiklərə həssaslıq testi tamamlanana qədər penisilinə rezistent hesab olunmalıdır. B anthracis mikroorqanizmlərinin tərkibində beta-laktamazalar olduğuna görə sefalosporinlərdən istifadə edilməməlidir.
2001-ci ildə qarayara alovlanması zamanı iki və ya daha çox antibiotik preparatın kombinasiyası ilə müalicə daha yüksək sağqalma şansı ilə əlaqəli olmuşdur. Xəstəlik hadisələrinin məhdud sayı və müqayisəli məlumatların azlığı səbəbindən qarayaranın ağciyər forması üçün müalicə kombinasiyası hələ də müəyyən edilməmişdir. Hazırda əksər mütəxəssislər razılaşırlar ki, həyat üçün təhlükəli respirator xəstəliyə görə 2 və ya 3 preparatla ilkin müalicə məqsədəuyğundur. Belə hallarda 2 və ya daha çox antibiotik preparatı verilməlidir; bu dərmanlardan ən azı biri B anthracis mikroorqanizminə qarşı bakterisid təsirə malik olmalı və ən azı biri zülal sintezi inhibitoru olmalıdır. Siprofloksasin və klindamisinin və ya linezolidin kombinasiyası üstünlük verilən birinci sıra müalicə rejimidir. Əgər ştamm penisilinə həssasdırsa, benzilpenisilin və ya ampisilin birinci sıra terapiya qismində siprofloksasini əvəz edə bilər. Siprofloksasin, benzilpenisilin və ya ampisilinə alternativ preparatlara levofloksasin, moksifloksasin, meropenem, imipenem/silastatin, doripenem və ya vankomisin aiddir. Klindamisin və ya linezolidə alternativ preparatlara isə doksisiklin və ya rifampisin aiddir; xloramfenikol yalnız daha təhlükəsiz alternativ preparatlar effektiv olmadıqda göstərişdir.
Üçdərmanlı müalicə rejiminin seçilməsi barədə ümumi razılıq və ya sübut yoxdur və iki və ya üçdərmanlı rejimin seçilməsi əsasən fərdi həkimlərdən asılıdır. Üçüncü dərman B anthracis mikroorqanizminə qarşı aktivliyə malik olan və hazırda istifadə edilməyən istənilən dərman ola bilər.
Aerozol halında olan sporların yerli davamlılıq ehtimalına görə qarayaranın ağciyər forması halları 60 gün ərzində müalicə olunmalıdır. Pasiyentin kliniki vəziyyəti yaxşılaşdıqdan sonra venadaxili müalicə peroral müalicə ilə əvəz edilə bilər.
Əgər pasiyentdə B anthracis infeksiyası nəticəsində plevral maye və ya assit varsa, mayenin drenajı tövsiyə olunur. Plevral maye və assit zamanı letal toksinin yüksək qatılığı müəyyən edilmişdir və bu toksin səviyyəsinin azalmasının sağqalma ehtimalını artırdığı hesab olunur. Bu əlaqənin çoxsaylı xəstəlik hadisələri üzərində araşdırılması istənilən kliniki və ya rentgenoloji plevral mayenin erkən və aqressiv drenajını dəstəkləyir. Plevral və ya periton boşluğunda maye təkrar toplanarsa, təkrar drenaj tövsiyə olunur.
