Sarı qızdırma | infeksion xəstəliklər

Sarı qızdırma

Flavivirus tərəfindən törədilən və dişi Aedes və ya Haemagogus ağcaqanadı tərəfindən yayılan viruslu hemorragik qızdırmadır. Cənubi Amerika, Karip dənizi hövzəsi və Afrikada endemikdir və son 2 onillik ərzində təkrar olaraq meydana çıxır. Kliniki xəstəlik müxtəlif olaraq təzahür edir, qeyri-spesifik viruslu xəstəlikdə hemorragik qızdırma və ölümə qədər dəyişir.

İnfeksiya simptomsuz ola və ya qeyri-spesifik mülayim qızdırmalı xəstəlikdən potensial olaraq ölümcül hemorragik qızdırmaya qədər dəyişən, ikifazalı, yüksək dəyişkənliyə malik xəstəlik törədə bilər.

24 saata qədər davam edə bilən remissiya dövründən sonra bəzi xəstələrdə sarılıq, qaraciyər və böyrək çatışmazlığı, koaqulopatiya, şok və ölümlə müşayiət edilən intoksikasiya dövrü yaranır.

Molekulyar və ya seroloji sınaqlar diaqnozu kliniki mənzərəyə əsasən, epidemioloji əlaqələr və peyvənd statusu ilə təsdiq edir.

Etiologiya

Sarı qızdırma virusu Flaviviridae ailəsindən, Flavivirus cinsindən olan arbovirusdur. O, təkzəncirli, müsbət IV qrup RNT virusudur və Aedes ağcaqanadları ilə (əsasən, Aedes aegypti ) Afrikada, və Aedes və Haemagogus ağcaqanadları ilə Amerikada yayılır. Bir serotipi və ən azı 5 genotip müəyyən edilmişdir. Daymerli lipid ikili qatdan ibarət virus təbəqəsi vardır, təbəqə zülalı (E) hüceyrənin divarındakı qlikozaminoqlikan reseptorlarına birləşmədə və virusun internalizasiyasında iştirak edir. Müəyyən E-zülalı epitoplarına qarşı istiqamətlənmiş əkscisimlər virusun internalizasiyasının qarşısını alır və qoruyucu sayılır.

3 ətraflı sənədləşdirilmiş ötürülmə tsikli vardır.

Silvatik forma: tropik meşələrdəki meymun populyasiyaları arasında baş verir, meşə ilə yaxın təmasda olan insanlara sporadik olaraq keçir.
Orta forma: kəndlərdəki insan və meymunlar arasında baş verir, xəstəliyin insanlara daha çox keçməsi kiçik alovlanmalara səbəb olur.
Şəhər forması: yüksək əhali sıxlığı olan şəhər mühitində baş verir və ev ağcaqanadlarını əhatə edir, nəticədə xəstələrin sayı və ölüm göstəricisi daha yüksək olur.

Patofiziologiya

İnkubasiya dövrü 3-6 gündür. Müvafiq vektorun sancmasından sonra, E zülalları hüceyrə divarındakı qlikozaminoqlikan reseptorlarına birləşməni və virusun internalizasiyasını asanlaşdırır. Virus ilkin olaraq limfa toxumalarında artıb-çoxalır, daha sonra viremiya və nəticədə digər orqanlara: xüsusilə qaraciyər və böyrəklərə yayılma baş verir.

Zədələnmiş hepatositlər eozinofil degenerasiyasından keçir və nüvə xromatini qatılaşır (Konsilman cisimləri). Qaraciyərin mərkəzində yayılma və portal yolların və mərkəzi venaların ətrafındakı hüceyrələrin qorunması səciyyəvidir. Böyrəyin zədələnməsi tubulyar epiteldə eozinofil dəyişikliklərlə və piy dəyişiklikləri ilə səciyyələnir. Səciyyəvi sarı qızdırma albuminuriyası ümumi olaraq qlomerulyar funksiyadakı pozğunluqla özünü biruzə verir.

Ölümdən əvvəl sitokin disrequlyasiyası, daha sonra isə ürək-damar şöku və poliorqan çatışmazlığı baş verir. Maraqlısı odur ki, bundan əvvəl, intoksikasiya dövründə psevdo-virus klirensi baş verir ki, bu zaman neytrallaşdırıcı əkscisimlər yaranır.

Klinika

Sarı qızdırmanın endemik olduğu ölkədə (Mərkəzi və Cənubi Amerika, Karib dənizi hövzəsi, Afrika) yaşayan və ya həmin ölkəyə səfərdən qayıdan, peyvənd vurulmamış xəstədə və ya bioloji silaha məruz qalan xəstədə rast gələn, kəskin başlayan, qızdırmalı xəstəlik sarı qızdırma şübhəsi yaratmalıdır. Xəstələr tez-tez ağcaqanad sancmasını xatırlayırlar. İmmunizasiya anamnezi köhnədirsə və ya etibarsızdırsa, xəstə immunizasiyasız sayılır.

İnfeksiya əksər şəxslərdə simptomsuzdur və ya kliniki cəhətdən aşkar deyildir. Asimptomatik xəstələrdə kliniki mənzərə 3 faza ilə səciyyələnir: yoluxma, remissiya və intoksikasiya.

3-6 günlük inkubasiya dövründən sonra qızdırma (orta 39°C), baş ağrısı, mialgiya, başgicəllənmə və əzginlik kimi qeyri-spesifik simptomların kəskin başlanması ilə müşayiət olunan ilkin infeksiya dövrü başlayır və 2-6 gün davam edir. Konyunktivanın inyeksiyası, nisbi bradikardiya (Faget əlaməti) və leykopeniya bu dövr üçün səciyyəvidirlər. Əksər infeksiyalar ilkin fazadan sonra irəliləmir və spontan olaraq aradan qalxır.
24-48 saat davam edən hərarətsizlik dövrü ilə səciyyələnən remissiyadan sonra xəstələrin 15-25%-də intoksikasiya dövrü başlayır. Bu dövr simptomların bərpa olunması ilə səciyyələnir, tez-tez abdominal ağrı, qusma və əzginliklə müşayiət edilir. Sarılıq, transaminit və koaqulopatiya yaranır, simptomlar, yarandıqdan 7-10 gün sonra şok, qaraciyər-böyrək çatışmazlığı və ölümlə kulminasiya nöqtəsinə çatır. Hemorragik təzahürlər (məs., petexiya, ekximozlar və ya damaq, burun, selikli qişa və ya flebotomiya nahiyələrinin həddən artıq qanaması) xəstəliyin mənfi sonuna işarə edir.

Diaqnostika

İlkin leykopeniya, neytropeniya və qaraciyər fermentlərinin artması tipik mənzərədir. Daha sonra qaraciyər transaminitinin pisləşməsi və albuminuriya ilə müşayiət edilən kreatinin artımına tez-tez rast gəlinir. Qaraciyər fermentinin artma dərəcəsi proqnozun mənfiliyi ilə mütənasibdir.

İlkin diaqnozun kliniki təzahür və səyahət tarixləri və yerlərinə (xəstə endemik bölgədən deyilsə) əsaslanmasına baxmayaraq, diaqnoz, sarı qızdırmaya qarşı əkscisimlərin aşkar edilməsi (serologiya) və ya sarı qızdırma virus RNT-nin əks-transkiptaza polimeraz zəncirvari reaksiyası (ƏT-PZR) vasitəsilə laborator sınaqlarla təsdiqlənir. Nəticələr kliniki mənzərə, epidemioloji əlaqələr və peyvənd statusunu nəzərə alaraq, ehtiyatla interpretasiya edilməlidir.

Panamerika Səhiyyə Təşkilatı və Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının diaqnostik sınaqlar üzrə tövsiyələri aşağıda verilmişdir.

ƏT-PZR:

Virus DNT-si ƏT-PZR-dən istifadə edərək viremik fazada aşkar edilə bilər (simptomların başlanmasından sonra 5 gün ərzində).

Müsbət nəticə diaqnozu təsdiq edir. Nəticə mənfidirsə, viremiyadansonrakı nümunə seroloji sınaq üçün toplanmalıdır.

Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzi (XNPM) tövsiyə edir ki, ƏT-PZR-dən sarı qızdırma diaqnozunun istisna edilməsi üçün istifadə edilməsin, çünki simptomlar müəyyən edilənə qədər virus RNT-si aşkar edilə bilməyən səviyyədə ola bilər.

Seroloji sınaqlar:

İgM ELİZA-nın istifadə edildiyi seroloji diaqnoz viremiyadansonrakı fazada tövsiyə edilir (5-ci gündən sonra); lakin virus DNT-si simptomlar başlandıqdan sonra 7 günə qədər aşkar edilə bilər, 5-7-ci günlərdə toplanan nümunələr üçün həm ƏT-PZR, həm də serologiya tövsiyə edilir.

Mənfi İgM ELİZA nəticəsi sarı qızdırma diaqnozunu istisna edir. Müsbət nəticə yalnız şübhəli sayılır. Digər flaviviruslarla çarpaz reaktivlik baş verə bilər və müsbət İgM ELİZA nəticəsi əlavə təsdiqləyici sınaqların aparılması üçün əsasdır. Ölkədəki epidemioloji vəziyyəti nəzərə alaraq, digər flaviviruslar üzrə seroloji sınaqlar (məs., Zika, Denge və ya Qərbi Nil virusları) paralel olaraq icra edilməlidir. Mənfidirsə, sarı qızdırma diaqnozu təsdiq edilə bilər.

İgG ELİZA (1 həftə fasilə ilə cüt nümunələr toplanmışdırsa) və trombositlərin azalması üzrə neytrallaşma sınağından (TANS; cüt nümunələr və ya çoxsaylı flavivirusların əhatə edildiyi zaman bir nümunə) istifadə edilə bilər. TANS, İgM və İgG aşkar edilməsi ilə müqayisədə, daha yüksək spesifiklik verir, lakin bunun üçün ixtisaslaşdırılmış laboratoriya lazımdır.

Peyvənd kampaniyalarının fəal olduğu ərazilərdə nəticələr ehtiyatla interpretasiya edilməlidir, çünki peyvəndin təkan verdiyi əkscisimlər aşkar edilə bilər (xüsusilə peyvəndin vurulmasından sonra 30 gün ərzində).

Vaksinasiya

Sarı qızdırmanın ötürülməsi riski olan ərazilərə səfər edən və ya orada yaşayan, 9 aylıq və daha yuxarı şəxslərin canlı, zəiflədilmiş 17D peyvəndi ilə immunizasiyası tövsiyə edilir. Peyvənd səyahətdən ən azı 10 gün əvvəl vurulmalıdır. Yoluxma riski altında olan laboratoriya işçiləri, həmçinin, vaksinasiya olunmalıdır.

ÜST hazırda ömürlük immunitet verən bir, ilkin dozalı peyvəndin vurulmasını tövsiyə edir (dərialtı vurulur); 10 ildən sonra vurulan buster artıq tələb edilmir. Lakin ABŞ Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzinin (XNPM) İmmunlaşdırma Təcrübəsi üzrə Konsultativ Komitəsi (İTKK) razılaşır ki, bu, əksər səyahətçilər üçün müvafiqdir; lakin aşağıdakı səyahət qrupları üçün əlavə dozalar tövsiyə edilir:

İlkin peyvənd dozası vurulanda hamilə olan qadınlar (növbəti riskli səyahətdən əvvəl bir əlavə doza vurulmalıdır)

Peyvənd dozası vurulandan sonra hematopoetik kök hüceyrəsi transplantı köçürülmüş şəxslər (kifayət qədər sağlam immunitetlidirlərsə, onlara növbəti riskli səyahətdən əvvəl bir əlavə doza vurulmalıdır)

Son peyvənd dozası vurulan zaman İİV-ə yoluxmuş şəxslər (infeksiya riski altında olmağa davam edirlərsə, hər 10 ildə bir doza vurulmalıdır).

Əlavə olaraq, İTKK tövsiyələrində göstərilir ki, buster dozası son doza 10 il və daha əvvəl vurulmuş xəstələr və səfər ərazisi, səfər müddəti və fəaliyyətdən asılı olaraq, daha yüksəkriskli şəraitdə olacaq şəxslər üçün nəzərə alınmalıdır (məs., endemik ərazilərdə uzun müddət qalanlar). Virusla işləyən laboratoriya işçilərinin əkscisim titrləri ən azı 10 ildə bir dəfə yoxlanılmalıdır ki, onlara əlavə peyvənd dozasının vurulması ehtiyacının olub-olmaması müəyyən olunsun. Lakin bütün təşkilatlar əldə olan məlumatlara dair ÜST-ün fikirləri ilə razı deyil.

ÜST tövsiyə edir ki, peyvənd çatışmazlığı olduğu hallarda alovlanmaya nəzarət etmək üçün adi dozanın beşdə biri (kəsrli doza istifadə edilsin.

Peyvənd 6 aydan kiçik körpələr üçün əks-göstərişdir və 9 aylıq və daha böyük körpələrə, 60 yaş və daha yaşlı şəxslərə və hamilə və ya süd verən qadınlara ehtiyatla istifadə edilməlidir. Peyvəndin hər hansı komponentinə qarşı allergiyası olan xəstələr üçün bu vaksin əks-göstərişdir (immunizasiya vacib sayılırsa, desensibilizasiya edilə bilər).

Sarı qızdırma peyvəndinin qızılca, epidemik parotit və məxmərək peyvəndi ilə eyni zamanda vurulması zamanı qarşılıqlı maneə müşahidə edilmişdir, hər iki peyvəndin serokonversiyası gözləniləndən daha aşağı olmuşdur. Canlı peyvəndlər ən azı 30 gün fasilə ilə vurulmalıdır.

Peyvəndin təhlükəsiz və effektiv sayılmasına baxmayaraq, ciddi kənar təsirlərə peyvəndlə əlaqəli visserotropik xəstəlik (vəhşi növ xəstəliyəbənzər xəstəlik) və nevroloji xəstəlik (məs., meninqoensefalit, Giyen-Barre sindromu, kəskin disseminə olunmuş ensefalomiyelit, kəllə-beyin sinirlərinin iflicləri) aiddir. Bir ətraflı tədqiqata əsasən, bu hadisələrin baş vermə göstəricisi bir milyon doza üçün 0-14,6 arasıdır; lakin 60 yaş və daha böyük şəxslərdə və immunodefisitli şəxslərdə ağırlaşma göstəricisi daha yüksək olmuşdur. Ən tez-tez rast gələn əks-təsirlərə subfebril hərarət, baş ağrısı və mialgiya kimi mülayim sistemli simptomlar daxildir. Dağınıq skleroz (DS) xəstələrinin sarı qızdırmaya qarşı vaksinasiyasına dair bir kiçik tədqiqat göstərmişdir ki, DS-in kəskinləşməsi riski artmışdır və sarı qızdırmaya qarşı immunizasiyanın tövsiyə edilməsi zamanı risk-fayda nisbəti diqqətlə qiymətləndirilməlidir.

Peyvənd xəstələrin 50%-də aşağı səviyyəli viremiya törədir. Viremiyanın, adətən, kliniki əhəmiyyətsiz sayılmasına baxmayaraq, o, hamilə və immunodefisitli xəstələrdə ciddi problemlər yarada bilər. Beləliklə, peyvənd bu aşağıdakı hallarda əks-göstərişdir: