Uşaqlarda qarında ağrı diaqnostik dilemmaya səbəb olan hallardan biridir. Bu problemə tez-tez rast gəlinir. Belə epizodların əksəriyyəti xoşxassəli və ya öz-özünə sağalan olsa da, qarında davamlı ağrının olması təcili müdaxilə tələb edən patoloji vəziyyətdən xəbər verə bilər. Qarında ağrı şikayəti olan uşaqlarda arzuolunmaz qalıq əlamətlərin qarşısının alınmasında vaxtında qiymətləndirmə və tibbi müdaxilə mühüm əhəmiyyətə malikdir.
Özünü qarında ağrı əlaməti ilə biruzə verən patologiyaların spektri geniş olduğuna görə, differensial diaqnostika siyahısı da böyük olur və diaqnozun qoyulması çətinlik törədir. Bir çox hallarda dəqiq anamnez götürülməsi və fiziki müayinə differensial diaqnostika siyahısını qısaltmağa imkan verir. Lakin uşağın yaşından asılı olaraq, bənzər əlamətlərlə təzahür edən xəstəliklərin müəyyənləşdirilməsi üçün əlavə müayinələrə ehtiyac ola bilər. Bundan əlavə, hətta valideyn və ya qəyyumların köməyilə də təfsilatlı anamnez götürmək çətin olur və bu səbəbdən də diaqnostika əsasən həkimin kliniki təfəkküründən asılı olur.
Etiologiya
Uşaqlarda qarın ağrısı əlaməti üzrə differensial diaqnozlar genişdir və demək olar ki, bütün orqan sistemlərini əhatə edir. Bununla yanaşı, kəskin və xroniki qarın ağrısının bir-birindən fərqləndirilməsi uşaqlarda xüsusi çətinlik törədir. Bu əlamətin etiologiyasında duran əksər patologiyalar bilavasitə həyat üçün təhlükə törətməsələr də, təxirəsalınmaz vəziyyətlərin diaqnostikası mühüm əhəmiyyətli aspekt olaraq qalmaqdadır. Differensial diaqnostika çərçivəsinin kiçildilməsi üçün dəqiq anamnez götürülməsi və fiziki müayinə, eləcə də, konkret xəstənin aid olduğu yaş qrupu üzrə ən çox rast gələn xəstəliklər haqqında məlumatlılıq tələb olunur.
Mədə-bağırsaq (MB)
Ən çox rast gələn etioloji amillərə mədə-bağırsaq mənşəli faktorlar aiddir və infeksion, anadangəlmə və mexaniki patologiyaları əhatə edir.
Qəbizlik
Uşaqlarda qəbizlik əsasən defekasiya aktlarının ləngiməsi, nəcisin miqdarının artması və defekasiyanın çətin və ağrılı olması ilə xarakterizə edilir.Qəbizlik əlamətləri, adətən, tərkibində lif, qidalı elementlər və su az olan qidalanma ilə əlaqədar meydana çıxır ki, sonuncular da yoğun bağırsaqda suyun geri sovrulmasının artması və nəcisin bərkləşməsi ilə nəticələnir. Əlavə risk faktorlarına genetik meyllilik, infeksiya, stres, piylənmə, doğum çəkisinin aşağı olması, baş beyin iflici, onurğanın haçalanması və inkişafın ləngiməsi aiddir. Qəbizlik kəskin pozğunluq şəklində başlanır, lakin sonradan proqressivləşərək nəcis tıxacı və xroniki qəbizliklə nəticələnə bilər. Uşaqlıq dövrünün 3 mərhələsində inkişaf etməyə meyllidir: süddən ayırma (körpələrdə), ayaqyoluna öyrətmə (azyaşlı uşaqlarda) və məktəbə getmə (nisbətən böyük uşaqlarda).
Appendisit
Soxulcanabənzər çıxıntının mənfəzi nəcis, barium, qida və ya parazitlərlə tıxandıqda baş verir. Bütün yaş qruplarında rast gələ bilər, lakin körpələrdə nadir haldır. Əgər müalicə olunmazsa, kəskin appendisit işemiya, nekroz və son nəticə etibarilə perforasiyaya səbəb olur.
Qastroenterit
Kəskin və ya xroniki viruslu (xüsusilə rotavirus), bakterial və ya parazitar mədə-bağırsaq infeksiyasının nəticəsi ola bilər. Mədə-bağırsaq traktının, eozinofiliyanın səbəbi naməlum olduğu halda, eozinofillərlə zəngin iltihabı kimi təyin edilən eozinofil qastroenteriti güclü qarın ağrısına səbəb ola bilər. Escherichia coli törədicisinin verotoksin sintez edən ştammları tərəfindən törədilən qastroenterit, mikroangiopatik hemolitik anemiya, trombositopeniya və nefropatiya ilə səciyyələnən hemolitik-uremik sindromla ağırlaşa bilər. Bu zaman qarında ağrı çox rast gələn əlamətlərdəndir.
Bağırsaq invaginasiyası
Bağırsağın proksimal seqmenti bilavasitə özündən sonra yerləşən distal seqmentin mənfəzinə daxil olduqda baş verir. Ən çox 3-18 aylıq körpələrdə aşkar olunur. Körpələrdə və 3-6 yaşlı uşaqlarda bağırsaq keçirməzliyinin birinci və bu yaş qrupunda kəskin qarının ikinci ən çox rast gələn səbəbi kimi qeyd edilir. Əksər hallarda bağırsaq invaginasiyası qalça-kor bağırsaq şöbəsində meydana çıxır. 2 yaşadək körpələrdə invaginasiya epizodlarına ən çox səbəb olan amilə digər bir patologiya ilə (məsələn, viruslu qastroenterit) əlaqədar müsariqə limfa düyünlərinin adenopatiyası aiddir. Nisbətən böyük uşaqlarda müsariqə limfadenopatiyası birinci yerdə duran səbəb olaraq qalır, lakin digər etioloji amillər də nəzərdə saxlanılmalıdır (məs., bağırsaq limfomaları, Mekkel divertikulu). Bu səbəbdən də ≥6 yaşlı uşaqlarda və ya “acı bağırsaq-acı bağırsaq” və ya “qalça bağırsaq-qalça bağırsaq” invaginasiyası hallarında bədxassəli şiş ehtimalı da qiymətləndirilməlidir.“Qalça bağırsaq-qalça bağırsaq” invaginasiyası həm də Şenleyn-Yenox purpurasının (ŞYP) göstəricisi ola bilər. ŞYP kiçik venaları zədələyən vaskulitdir və əsasən 11 yaşadək uşaqlarda təsadüf edir.
Peptik xora xəstəliyi
Mədə və onikibarmaq bağırsaq xoralarına uşaqlarda az rast gəlinir (2500 hospitalizasiya hadisəsinə 5 hal). Birincili və ikincili peptik xoralar ayırd edilir. Birincili peptik xoralarda təkanverici faktorlar olmur və ən çox onikibarmaq bağırsaqda və mədənin pilorik hissəsində lokalizasiya edir. Ən çox nisbətən böyük uşaqlarda və yeniyetmələrdə təzahür edir və ailə anamnezi də müsbət olur. Nadir hallarda birincili peptik xora həyatın birinci ayında meydana çıxa və qanaxma və mümkün perforasiya ilə müşayiət oluna bilər. Əksəriyyəti mədədə lokalizasiya edir. Birincili xoralar Helicobacter pylori infeksiyasının da nəticəsi ola bilər.Adətən, ikincili xoralar stres, yanıq, travma, infeksiya, yenidoğulmuşun hipoksiyası, xroniki xəstəlik, xora törədən dərman preparatları və ya həyat tərzi vərdişləri (məs., QSİƏP-lər, salisilatlar, kortikosteroidlər, siqaretçəkmə, kafein, nikotin və ya spirtli içki qəbulu) ilə əlaqələndirilir. Təkanverici faktorun aradan qaldırılması vacibdir. Kəskinləşmə və remissiyalar həftələr və ya aylarla davam edə bilər.
Bağırsağın iltihablı xəstəliyi
Bu kateqoriyaya xoralı kolit (XK) və Kron xəstəliyi (KX) aiddir. XK düz bağırsaqdan başlayaraq proksimal istiqamətdə yayılır və yoğun bağırsağın diffuz iltihabı, eləcə də, residivverən gedişatla səciyyələnir. 10 yaşadak uşaqlarda XK -ya az rast gəlinir. KX ağız boşluğundan tutmuş anusətrafı nahiyəyədək mədə-bağırsaq traktının istənilən şöbəsini əhatə edə bilər. XK-dən fərqli olaraq, KX adacıqlı zədələrlə xarakterizə olunur. Transmural iltihab çox vaxt fibroz və bağırsaq obstruksiyasına gətirib-çıxarır. Həmçinin, iltihab sinus traktından başlayaraq özünə kanal açmaqla seroz qişaya doğru inkişaf edə və beləliklə də, perforasiya və fistulalara səbəb ola bilər. Başlandığı dövr üzrə pik göstəricilər 15-40 yaşlarda qeydə alınır.
Virus hepatiti
Virus hepatitlərinə A, B, C, D və E hepatiti aiddir. Xüsusilə, inkişaf edən ölkələrdə, bu ölkələrə səyahət edənlərdə və Qərb ölkələrində sporadik qida alovlanmaları şəklində olmaqla, hepatit A virusu kəskin virus hepatiti və sarılığın əhəmiyyətli etioloji amili olaraq qalmaqdadır. Hepatit B virusu (HBV) tez-tez kəskin hepatitə səbəb olur və Afrika və Uzaq Şərqdə xroniki hepatitin ən çox rast gələn səbəbidir. Hepatit C virusu (HCV) Qərb ölkələrində xroniki virus hepatitinin aparıcı etioloji amilini təşkil edir. Hepatit D virusu defektli virus olaraq, kliniki xəstəlik törədə bilməsi üçün hepatit B virusu ilə yanaşı mövcud olması tələb olunur. Hepatit E virusu inkişaf edən ölkələrdə, xüsusilə də, hamilə qadınlarda ölümün əsas səbəblərindəndir.
Qarnın travması
Pediatrik travmatoloji xəstələr arasında ölümün üçüncü əsas səbəbidir. Adətən, nüfuzedici və ya küt travma kimi təsnif edilir. Anamnez məlumatları qeyri-müəyyən və ya uyğunsuz olduqda, qarın boşluğunun gizli küt travması ehtimalı nəzərdə saxlanılmalıdır. Bundan əlavə, qeyd edilən xəstə qrupunda uşaqlara qarşı zorakılıq/qəsdən xəsarətyetirmə halları da (məsələn, qarına təpik vurulması) diqqətdən kənar qalmamalıdır. Küt travma zamanı qarın boşluğunun ən çox zədələnən orqanlarına qaraciyər, dalaq və böyrəklər aiddir. Qaraciyər və dalağın küt travma hallarının əksəriyyəti qeyri-cərrahi üsullarla müalicə olunur. Onikibarmaq bağırsaq və/və ya dalağın velosiped dəstəyinin travması nəticəsində xəsarət alması və/və ya qarnın birbaşa travmasının inkar edilmənəsi vacibdir. Nüfuzedici travmalarda daha çox boşluqlu orqanların zədələnməsi (məs., mədə və bağırsaqlar) xarakterikdir.
Diaqnostika
Uşaqlarda qarın ağrısının qiymətləndirilməsi diaqnostik çətinlik törədə bilər. Uşaq tərəfindən dəqiq anamnez məlumatlarının verilməsi məhdud olur. Həmçinin, kiçik uşaqların şikayətlərinin şərh edilməsində valideyn və ya qəyyumlar da çətinlik çəkir. Bir çox hallarda etioloji amillər xoşxassəli olur və uzunmüddətli qalıq əlamətlər azlıq təşkil edir. Lakin bəzi hallarda xəstələnmə və ölüm göstəricilərinin yüksək olmasının qarşısının alınması üçün cəld diaqnostika və müalicə tələb olunur. Uşağın yaşının nəzərə alınması pediatrik xəstələr üçün, spesifik xəstəliklər də daxil olmaqla, differensial diaqnozlar siyahısının qısaldılmasına imkan verir.
Anamnez
Həkim-klinisist qarın ağrısının təbiət etibarilə kəskin və ya xroniki olduğunu tez müəyyənləşdirməlidir, çünki bu, müalicənin nə dərəcədə təcili olduğunu təyin etməyə imkan verir. Kəskin qarın ağrısı, adətən, bir epizod şəklində olub, bir neçə saatdan bir neçə günədək davam edir. Ağrının ağırlıq dərəcəsi müxtəlif vaxtlarda dəyişkən olur, çox vaxt ocaqlıdır və təbiətcə iti və/və ya deşici ağrı kimi təsvir olunur. Əksinə, xroniki qarın ağrısı tipik olaraq bir neçə həftədən bir neçə ayadək davam edir və küt, diffuz və dəqiq lokalizasiyası çətin müəyyən edilən olur. Müxtəlif davametmə müddətinə malik ağrısız dövrlərlə müşayiət oluna və təkrar başlandıqda ağrının intensivliyi fərqlənə bilir. Bundan əlavə, anamnezin toplanması zamanı aşağıdakılara diqqət edilməlidir: Qarın ağrısının başlanma vaxtı, tezliyi, davametmə müddəti və günün hansı vaxtında başlanması: 10 gündən artıq sürən qastroenterit parazitar və ya qeyri-infeksion etiologiyanı göstərir; müsariqə adenitinin başlanması və proqressivləşməsi tədricən və ya dramatik ola bilər; residivverən, öz-özünə sağalan ağrı epizodları öd sancısı, bir sutka sabit şəkildə davam edən ağrı isə daha çox kəskin xolesistit üçün xarakterikdir; böyrək nahiyəsində kəskin başlanan ağrı böyrək daşı və ya piyelonefriti göstərə bilər. Ağrının ocaqlı və ya diffuz olması: sağ qalça çuxurunda ağrı appendisitə, epiqastral ağrı peptik xoraya, diffuz ağrı perforasiya və ya peritonitə şübhə yaradır.Ağrının qarnın müxtəlif hissələrinə yayılması və ya bir yerdən digərinə keçməsi: belə irradiasiya edən qarın ağrısı xolesistit və ya pankreatiti göstərir.Ağrını yüngülləşdirən və ya ağırlaşdıran istənilən amil, məsələn, hərəkət, qida və ya dərman qəbulu: öddaşı/xolesistit ağrısı çox vaxt qida (xüsusilə yağlı) qəbulundan sonra baş verir, peptik xora ilə əlaqədar epiqastral ağrı isə qida qəbulundan sonra yüngülləşir. Ağrının xarakteri: peptik xora xəstəliyində ağrı təbiətcə göynədici olmayıb, daha çox kütdür, iti və ya deşici ağrı isə appendisit üçün səciyyəvidir. Aşağıdakı əlamətlərin mövcudluğu və ağırlıq dərəcəsi: hərarət, ürəkbulanma, qusma, anoreksiya, ishal (qastroenterit); yorğunluq, sarılıq (virus hepatiti); yuxululuq, başağrı, öskürək, təngnəfəslik (pnevmoniya və ya empiema); digər yerdə lokalizasiya edən ağrı (məsələn, xayanın çevrilməsinə şübhə yaradan qəfil başlanan xaya ağrısı), nəcisdə qan (xoralı kolit, nekrotik enterokolit, dizenteriya) və qusuntu kütləsində qan və ya öd (nazik bağırsaq obstruksiyası) Sidik-cinsiyyət əlamətlərinin olması: dizuriya, tez-tez sidiyəgetmə və hematuriya STİ-yə, uşaqlıq yolu ifrazatı çanağın iltihablı xəstəliyinə (ÇİX), hazırda davam edən menstruasiya isə dismenorreyaya şübhə yaradır.Anamnezdə travmanın olması: küt və ya nüfuzedici, təsadüfi və ya qəsdənSəyahət anamnezi: inkişaf edən ölkəyə səyahət, virus hepatiti və infeksion qastroenterit riskini artırır.Keçirilmiş cərrahi əməliyyatlar, dərman preparatlarından istifadə, immunizasiya, allergiyalar və hazırda mövcud olan yanaşı xəstəliklərə diqqət yetirilməklə keçmiş tibbi anamnez: oraqvari hüceyrə anemiyası və ya kistofibrozu olan xəstələrdə öddaşı xəstəliyinin inkişaf riski yüksəkdir; onurğanın haçalanması, inkişafın ləngiməsi və baş beyin iflici qəbizliyə meyllilik yaradır; dalağın infarktı oraqvari hüceyrə anemiyasının nəticəsi ola bilər; yeni keçirilmiş və ya hazırda mövcud olan yuxarı tənəffüs traktının infeksiyası müsariqə adeniti və ya ağciyər mənşəli etiologiyadan xəbər verir. Defekasiya xüsusiyyətləri: defekasiyanın gec-gec baş verməsi və ya nəcis saxlanmazlıq qəbizliyə şübhə yaradır. Qidalanma xüsusiyyətləri: qəbizliyin müayinəsində effektivdir; yeni və ya qeyri-adi qidaların qəbulu qastroenterit diaqnozunu dəstəkləyə bilər. Ailə anamnezi: müsbət ailə anamnezi bağırsağın iltihablı xəstəliyi və nefrolitiaz üçün risk faktorunu təşkil edir. Ailəvi xüsusiyyətlər də nəzərə alınmaqla sosial və psixiatrik anamnez: ağrının funksional və ya üzvi mənşəli olduğunu müəyyən etməyə kömək edir; psixoloji faktorlardan (məs., depressiya, zorakılıq, diqqət yayınıqlığı pozğunluğu və inadkarlıq pozğunluğu) süddən ayırma, ayaqyoluna öyrəşdirmə, məktəbə getməyə başlama və ya digər stres amilləri qəbizlikdə rol oynaya bilər. Reproduktiv yaşda olan qadınlarda cinsi anamnez: yeniyetmələr cinsi anamnez və narkotik vasitə istifadəsinə dair həssas suallara valideynləri və ya qəyyumlarının yanında doğru cavab verməkdən çəkinə bilərlər, ona görə də, anamnez toplanmasının bəzi aspektlərinin yeniyetmə ilə təklikdə aparılması məqsədəuyğun ola bilər.
Fiziki müayinə
Bu, rahat və gərgin olmayan şəraitdə aparılmalıdır. Uşaqlarda dəqiq müayinə apara bilmək üçün bəzən valideyni və ya qəyyumu tərəfindən onun diqqəti yayındırılmalıdır. Azyaşlı uşaqlarda qarın ağrısının lokalizasiyasını müəyyən etmək çətindir. Həyat əlamətlərinin nəzərdən keçirilməsi zamanı yaşa uyğun norma göstəricilərinə istinad edilməlidir. Uşaqlarda qarın ağrısı bədənin digər hissələrindən başlaya bildiyinə görə (məsələn, cinsiyyət orqanları və ya ağciyərlər), rektal müayinə və nəcisdə gizli qanın yoxlanılması (qvayak sınağı) da daxil olmaqla, hərtərəfli fiziki müayinə aparılmalıdır. Çanağın müayinəsi rutin olaraq aparılmır, anamnez, adətən, istiqamətverici xarakter daşıyır və düz bağırsağın müayinəsi cinsi fəallığa malik yeniyetmələrdə uyğundur.
