Uşaqlarda səpgilər

Uşaqlarda səpgi və kəskin başlanan dəri zədələri, kliniki olaraq makulo-papulyoz, pustulyoz, vezikulo-bullyoz, diffuz/eritematoz və ya petexial/purpuralı kimi təsnif edilə bilər. Lakin bir çox xəstəliklərdə bu formalar yanaşı rast gəlir və bir formadan digərinə çevrilir.

Uşaqlarda səpginin qiymətləndirilməsi zamanı ilkin tədbirlərə, səpginin morfoloji xüsusiyyətləri, davametmə müddəti və paylanmasının müşahidəsi aiddir. Yaş, cins, ailə anamnezi, dərman preparatları, məlum allergiyalar və yoluxmalar da vacib əhəmiyyət kəsb edir.

Ümumiyyətlə, hərarət və ya digər sistemli əlamətlər olmadığı halda meydana çıxan səpgi, təxirəsalınmaz xarakter daşımır. Hərarət və ya xəstəlik əlamətləri olarsa, təxirəsalınmaz müayinə və müalicə nəzərdə tutulmalıdır. Differensial daiqnostika sıyahısı geniş olub, öz-özünə sağalan hallardan (məs., rozeola) meninqokok septisemiyası kimi həyat üçün təhlükə törədən vəziyyətlərədək dəyişir.

Ciddi kliniki gedişata malik bir sıra sistemli patologiyalarda səpgi komponenti olur və onlara şübhə yaranarsa, təcili qiymətləndirmə aparılmalıdır.

• -  Makula: dəri səthindən qalxmayan, maksimal diametri <1 sm olan zədə. Makulyoz zədənin diametri 1 sm-i keçdikdə, ləkə terminindən istifadə edilir.
• -  Papula: Diametri <1 sm təşkil edən, dəri səthindən qalxan zədə. Papulyoz səpginin diametri >1 sm təşkil etdikdə, ərp (dəri səthindən qalxan, palpasiya olunan zədə) və ya düyün (şaquli ölçüsü əhəmiyyətli dərəcədə olan nisbətən iri, bərk papula) terminindən istifadə olunur.
• -  Pustula: irinli möhtəviyyatı olan, dəri səthindən qalxan qovuq.
• -  Vezikul: şəffaf seroz möhtəviyyatı olan papula.
• -  Bulla: ölçüsü >1 sm təşkil edən vezikul.
• -  Övrə: köpüşük.
• -  Qızılcayabənzər səpgi: qızılca səpgilərini xatırladan dəri zədələri.
• -  Petexiya: dəri kapillyarlarında kiçik qansızmalar.
• -  Purpura: dəridə nisbətən iri qansızma sahələri.
• -  Qısamüddətli eritema: əsasən gövdə və ətrafların proksimal hissələrini əhatə edən, bir-biri ilə qovuşan çəhrayı səpgilər.
• -  Düyünlü eritema: dərialtı piy toxumasını da əhatə edən, ən çox baldırın ön və arxa səthləri və sağrı nahiyəsində rast gələn qırmızı, ağrılı düyünlər şəklində təzahür edən hiperhəssaslıq reaksiyası.
• -  Hədəfli zədələnmələr: eritematoz haşiyəyə və normal dəri rəngində mərkəzi qovuğa malik üzüyəbənzər səpgi.
• -  Hədəfəbənzər zədələr: hədəf zədələrinə bənzəyir, lakin mərkəzində qovuqlanma olmur.

  Etiologiya

Uşaqlarda istənilən səpginin meydana çıxması zamanı nəzərdən keçirilməli olan əsas differensial diaqnozlara viruslu ekzantemalar, iltihabi dermatozlar, ocaqlı bakterial və ya göbələk mənşəli/parazitar infeksiyalar, gənələr vasitəsilə yayılan xəstəliklər, medikamentoz səpgilər, sistemli bakterial infeksiyalar, anafilaktik reaksiyalar, hematoloji pozğunluqlar və vaskulitlər/revmatoloji patologiyalar aiddir.

Virus infeksiyaları

Viruslu ekzantema dəridə, virus infeksiyasının əlaməti kimi meydana çıxır. Bu səpgilərin əksəriyyəti qeyri-spesifik olur və virus infeksiyasından əvvəl, onunla yanaşı və ya ondan sonra meydana çıxa bilər. Lakin uşaqlarda səpgiyə səbəb olan spesifik virus patologiyaları müəyyən edilmişdir: Bunlara aiddir:

• -  Su çiçəyi infeksiyası: əsasən, uşaqlarda rast gəlir, demək olar ki, bütün xəstəlik hadisələri 10 yaşadək uşaqlarda baş verir.
• - Epşteyn-Barr virusu (EBV) infeksiyası: EBV xəstələrinin təxminən 15-35%-də dəri səpgiləri də olur. Yanaşı olaraq ampisillin və ya amoksisillin qəbulu xəstələrdə səpgi hallarının sayını artırır. 
• - Sitomeqalovirus (SMV) infeksiyası: birincili infeksiya çox vaxt simptomsuz keçir, lakin immun defisitli xəstələrdə səpgi də daxil olmaqla, kliniki əlamətlərlə təzahür edə bilər.
• -  İnfeksion eritema (beşinci xəstəlik): parvovirus B19 tərəfindən törədilir və ən çox qış və yaz mövsümlərində aşkar olunur.
• -  Körpəlik rozeolası (altıncı xəstəlik): insanın herpes viruslarının 6 və 7-ci növləri tərəfindən törədilir, körpəlik və erkən uşaqlıq dövrlərinə təsadüf edir.
• -  İİV infeksiyası: İlkin İİV infeksiyasında 10-12% hallarda kəskin serokonversiya sindromu inkişaf edir ki, burada da yoluxmadan 3-6 həftə sonra qızılcayabənzər dəri səpgisi müşahidə edilə bilər.
• -  Hepatit B və C virusu infeksiyası: kəskin infeksiyanın viremiya mərhələsində müxtəlif dəri səpgiləri, eləcə də, makulo-papulyoz səpgilər aşkarlana bilər.
•  Əl-ayaq və ağız xəstəliyi: enterovirus infeksiyasıdır (ən çox koksaki virusunun A16 tipi və ya enterovirus 71 tərəfindən törədilir). 
• -  Məxmərək: RNT tərkibli toqavirus tərəfindən törədilir. Bu infeksiya çox vaxt uşaqlarda yüngül gedişli, öz-özünə sağalan xəstəliyə səbəb olur. 1969-cu ildə qızılca-parotit-məxmərək peyvəndinin tətbiqinə başlandıqdan sonra, bu xəstəliyin insidentliyi əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Xəstəlik daha çox immunizasiya edilməmiş və immun defisitli şəxslərdə təsadüf edilir.
• -  Qızılca: RNT tərkibli paramiksovirus tərəfindən törədilir. Planlı immunizasiya vasitəsilə qızılcanın insidentliyi xeyli azaldılmışdır, lakin alovlanmalar hələ də baş verməkdə davam edir və immunizasiyası tamamlanmamış, yaxud da immun defisitli şəxslərdə atipik qızılca səpgiləri müşahidə edilir.

• -  Sadə herpes dəri infeksiyası: HSV-1 və ya HSV-2 virusuna yoluxma ağız, cinsiyyət orqanları və gözdə xoralara səbəb ola bilər. Kliniki mənzərə HSV infeksiyasına ilkin yoluxma zamanı baş verir ki, bu zaman da yoluxmuş orqanizmdə törədiciyə qarşı immunitet olmur.

• -  Kontagioz molyusk: kontagioz molyusk virusu tərəfindən törədilir. Dəri zədələri müşahidə edilir (az hallarda selikli qişalarda da ola bilər). Bunlar mirvariyəbənzər, hamar, papulalar şəklində görünür. Epidermal qatda molyusk cisimlərinin yığıntılarına histoloji olaraq Henderson-Patterson cisimləri deyilir ki, bunlar da virusa yoluxmuş mərkəzində dəlik olan keratinositlərdən təşkil olunmuşdur. Yoluxma adətən, uşaqlarda dəridən dəriyə və ya fomitlərlə təmas nəticəsində baş verir.

İltihablı dermatozlar

• - Atopik dermatit (ekzema): ekzematoz səpgilər, qaşınma və dərinin qıcıqlandırıcılara qarşı həssas olması ilə səciyyələnən dəri patologiyasıdır. Pediatrik dermatologiya klinikalarında ən çox qoyulan diaqnozdur. 
• -  Seborreyalı dermatit: iki yaş qrupunda – körpə (2 aylıqdan qabaq başlamaqla) və yeniyetmələrdə təsadüf edilir. Yeniyetmələrdə normal dəri mikroflorası piy sekresiyasını pozur və zədələnmiş nahiyədə dermatitlə nəticələnir
• - Kontakt dermatit: qıcıqlanan kontakt dermatit dəriyə təmas edən müxtəlif maddələrə cavab reaksiyası olaraq baş verir. Əksinə, allergik dermatit həqiqi allergik reaksiyaya əsaslanır. Xəstədə allergenlə ilkin təmas baş verir, bundan sonra isə dəri manifestasiyaları ilə xarakterizə olunan allergik reaksiya meydana çıxır. Uşaqlarda allergik kontakt dermatitə ən çox səbəb olan toksikodendron növləri (zəhərli sarmaşıq, zəhərli palid və ya zəhərli sumax) və nikel metalıdır. 
• -  Psoriaz: xroniki autoimmun dəri patologiyasıdır və stress, ocaqlı travma, infeksiyalar və bəzi dərman preparatları, xəstəliyin kəskinləşməsinə səbəb olur. Bəzi xəstələrdə autosom-dominant irsilik xüsusiyyətləri ola bilər: psoriaz diaqnozu qoyulmuş böyüklərin təxminən 25%-i, psoriatik zədələrin 18 yaşdan qabaq meydana çıxdığını qeyd edir. Lakin psoriaz uşaqlarda çox vaxt lazımi səviyyədə aşkarlanmır. 
• -  Çəhrayı dəmrov: öz-özünə sağalan papuloskvamoz pozğunluqdur. Xəstələrin təxminən 75%-i 10-35 yaşlar arasında olur. Güman edilir ki, çəhrayı dəmrov infeksion etiologiyaya malikdir, lakin spesifik törədicisi müəyyən edilməmişdir.
• -  Mastositoz: klonal tosqun hüceyrələrin müxtəlif orqanlarda proliferasiya və toplanması ilə xarakterizə olunan heterogen pozğunluqlar qrupudur. Dəridə köpüşük, qovuq və bullalar formalaşa bilər.

Təcili nəzərə alınmalı məqamlar

Anafilaksiya

Anafilaksiya qida maddələri, həşərat sancmaları, dərman preparatları, dəriyə təmas edən və ya tənəffüs sisteminə düşən maddələr nəticəsində meydana çıxan, həyat üçün təhlükə törədən allergik reaksiyadır. Anafilaksiyanın dəri əlamətlərinə övrə, dodaqlar, göz qapaqları və dilin ödemi, həmçinin, vazodilatasiya nəticəsində eritema və ya hiperemiya aiddir. 

Bu, allergenə qarşı immunoqlobulin E (IgE) ilə mediasiya olunan və immun mediatorların sekresiyası ilə müşayiət olunan cavab reaksiyasıdır. Reaksiya, allergen orqanizmə düşdükdən dərhal sonra meydana çıxa bilər və ya ləngiyə bilər. Reaksiya aktivləşdikdən sonra sürətlə inkişaf edir.

Ən çox rast gələn amillərə aiddir:

• -  Qidalar: çərəzlər və molyusklar
• -  Həşərat sancmaları: müxtəlif arı növləri
• -  Dərman preparatları: antibiotiklər (əsasən, penisillinlər).

Xəstədə tənəffüs yollarının obstruksiyası, hipotoniya və/və ya taxikardiya müşahidə edilə bilər. Təcili yardım tədbirləri olaraq dərialtı adrenalin (epinefrin) təyini, oksigen və dəstəkləyici tədbirlər görülür.

Toksiki epidermal nekroliz (TEN) və Stivens-Conson sindromu (SCS)

TEN və SCS ağır dərəcəli generalizə olunmuş soyulan dermatit şəklində təzahür edir. SCS TEN-lə müqayisədə daha yüngül keçir və bunu müvafiq ölüm göstəricilərindən görmək olur (SCS: 1-5%; TEN: 25-35%).

Ən çox rast gələn etioloji preparatlara aiddir:

• -  Antikonvulsantlar
• -  Sulfanilamidlər
• -  QSİƏP-lər
• -  Allopurinol.

Xəstədə yeni keçirilmiş respirator infeksiya və ya mikoplazma, herpes, Epşteyn-Barr virusu və ya sitomeqalovirus infeksiyası qeyd edilə bilər.

Dərinin prosesə qoşulması irimiqyaslı xarakter daşıyır və 2 və ya daha artıq selikli qişa səthinin (ağız, göz, anogenital) zədələnməsi müşahidə olunur. Dəri zədələri ilkin olaraq hədəfəbənzər (mərkəzi qovuqlanma olmadan) formada ola bilər, lakin sonradan bunlar qovuşmağa meyl edir. Bullyoz səpgilər və zədələnmə nahiyələrində Nikolski əlaməti (yan tərəfdən təzyiq etdikdə, dəridə qovuq əmələ gəlməsi) meydana çıxır. Bunlar ağrılı olur və xəstənin ümumi vəziyyəti çox pis olur. İkinicili infeksiya da baş verə bilər.

Bu halda hospitalizasiya  tövsiyə edilir və ilkin müalicə tədbirlərinə aiddir:

•  -  Maye və elektrolit balansına nəzarət
•  -  İnfeksiya varsa, venadaxili antibiotik təyini
•  -  Analgeziya
•  -  Adekvat qidalandırma
•  -  Yaraya qulluq və ölü toxumaların cərrahi işlənməsi
•  - Venadaxili immunoqlobulinlər (VDİQ), siklosporin, plazmafarez və ya hiperbarik oksigen təyini tələb oluna bilər. 

Eozinofiliya və sistemli əlamətlərlə müşayiət olunan dərmana qarşı reaksiya (DRESS) sindromu/sistemli hiperhəssaslıq sindromu

DRESS sindromunda səpgilər qızılcayabənzər formada olur, lakin xəstənin vəziyyəti daha pis olur, çox vaxt hərarət, qarında ağrı və üzün ödemi müşahidə olunur. Səbəbkar preparatın qəbulu ilə simptomların inkişaf etmə vaxtı arasındakı müddət 2-6 həftə arasında olmaqla, daha uzun ola bilər.

Ağrılı dəri zədələri, tez eroziyalaşan tünd zədələr və selikli qişaların prosesə cəlb olunması inkişaf etməkdə olan poliform eritemanın göstəricisi ola bilər. 

Sistemli hiperhəssaslıq sindromunda qızılcayabənzər dərman səpgiləri müşahidə edilə bilər. Belə xəstələrdə kəskin nasazlıq, hərarət, qarında ağrı, üzün ödemi və nəzərəçarpan limfadenopatiya mümkündür. Laborator müayinələrdə transaminazaların miqdarının artması, qanın ümumi kliniki analizində isə nəzərəçarpan eozinofiliya aşkarlana bilər.

Ən çox rast gələn etioloji preparatlara aiddir:

• -  Sulfanilamidlər
• -  Qıcolma əleyhinə preparatlar (antikonvulsant hiperhəssaslıq sindromu adlandırılır)
• -  Allopurinol
• -  Minosiklin.

Dərman preparatının təyininin dərhal dayandırılması göstərişdir. Peroral kortikosteroidlərlə (məs., prednizolon) müalicə tələb oluna bilər. Prednizolona (prednizon) müsbət reaksiya verməyən ağır hiperhəssaslıq reaksiyasında VDİQ təyini yoxlanıla bilər. DRESS zamanı ölüm göstəricisi 8-10% təşkil edir.

Diaqnostika

Kliniki olaraq, səpgilər makulo-papulyoz, pustulyoz, vezikulo-bullyoz, diffuz/eritematoz və ya petexial/purpuralı kimi təsnif edilə bilər. Lakin bir çox xəstəliklərdə bu formalar yanaşı rast gəlinir və bir formadan digərinə çevrilir. Diaqnoz ilk növbədə təxirəsalınmaz vəziyyətlərin inkar edilməsinə yönəlməlidir, çünki təxirəsalınmaz müdaxilə tələb edən hallar məhz bunlardır. Müvafiq simptomatika və analoji əlamətləri olan digər uşaqlarla təmas etiologiyanı müəyyənləşdirməyə kömək edir.

İlkin qiymətləndirmə aspektlərinə səpginin morfoloji xüsusiyyətləri, davametmə müddəti və paylanmasının xarakterini müəyyən etmək aiddir. Yaş, cins, ailə anamnezi, dərman preparatları, məlum allergiyalar və yoluxmalar da vacib əhəmiyyət kəsb edir. Çox vaxt xəstələr özləri səpgi meydana çıxmazdan qabaq onun səbəbini ətrafdakı hadisələrlə əlaqədar artıq bilirlər (məsələn, ana qonşuluqda uşaqlarda səpginin olması haqda məlumat verir: bu zaman qızılca ehtimalı qiymətləndirilməlidir).

Tam anamnezə hazırda və keçmişdə qəbul edilmiş preparatlar, mövcud sistemli patologiyalar, mümkün yoluxmalar və sosial, əyləncə və səyahət məlumatları daxil olmalıdır. İmpetiqo və ya qoturluq kimi xəstəlikləri və su çiçəyi, Epşteyn-Barr virusu (EBV), infeksion eritema (beşinci xəstəlik), körpəlik rozeolası (altıncı xəstəlik) və əl-ayaq və ağız xəstəliyi kimi virus infeksiyaları olan şəxslərlə təmas diaqnozu təsdiqləməyə kömək edir. Keçirilmiş faringit haqda məlumat varsa (streptokok infeksiyası mənbəyi), bu hal qeyd edilməlidir. Boğaz ağrısı və ya yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyası ilə assosiasiya olunan istənilən xəstəlik, virus etiologiyalı pozğunluğa ehtimal yaradır. Bütün viral ekzantemalarda tez-tez rast gələn ümumi əlamətlərə hərarət, əzginlik, faringit və mialgiya aiddir.

İlkin zədənin qiymətləndirilməsi zamanı onun növünə, miqyasına və paylandığı nahiyələrə diqqət edilməlidir. Selikli qişalarda prosesə cəlb olunma varsa (və ya yoxsa), bu hal qeydə alınmalıdır. Hərtərəfli sistemli müayinəyə pireksiya, qaşınma, limfadenopatiya və ya hepatosplenomeqaliya kimi əlaqədar vəziyyətlərin qeydə alınması da daxil olmalıdır. Ümumiyyətlə, hərarət və ya digər sistemli əlamətlər olmadan meydana çıxan səpgi, təxirəsalınmaz xarakter daşımır. Hərarət və ya xəstəlik əlamətləri olarsa, təxirəsalınmaz müayinə və müalicə nəzərdə tutulmalıdır. Differensial diaqnostika sıyahısı geniş olub, öz-özünə sağalan hallardan (məs., rozeola) meninqokok septisemiyası kimi həyat üçün təhlükə törədən vəziyyətlərədək dəyişir. Ciddi kliniki gedişata malik bir sıra sistemli patologiyalarda səpgi komponenti olur və onlara şübhə yaranarsa, təcili qiymətləndirilmə aparılmalıdır.