Cыпи у детей

Разные виды сыпи в детском возрасте – это кожные высыпания с острым началом. По клиническим признакам их можно разделить в соответствии с их природой на макуло-папулезные, пустулезные, везикуло-буллезные, диффузные / эритематозные или петехиальные / пурпурные. Хотя, будучи различной этиологии, эти формы могут наблюдаться одновременно или переходить одна в другую.

Первичные факторы, которые необходимо учитывать при диагностике сыпи у детей, включают ее морфологию, продолжительность проявления и распределение по телу. Первостепенное значение имеют также возраст, пол, семейный анамнез, реакции на лекарственные препараты, имеющиеся проявления аллергии, а также данные о контактах с веществами, которые могут вызывать такие реакции.

В общем случае при отсутствии лихорадки или системных симптомов появление сыпи не требует неотложных мер. Наличие лихорадки или других признаков заболевания требует неотложной диагностики и лечения. Дифференциальная диагностика представляет собой расширенное понятие, включая целый диапазон болезней, начиная с патологий, которые самостоятельно проходят без лечения (напр. розеолу) и заканчивая такими угрожающими жизни заболеваниями как менингококковая септицемия.

Некоторые системные патологии с тяжелым клиническим течением заболевания могут сопровождаться сыпью и, при наличии подозрения на них, требуют неотложной диагностики.

Определения

  •  Макула: плоское поражение кожи диаметром не более 1 см. Если макулярное поражение превышает 1 см, более подходящим будет термин «пятно».
  •  Папула: поднятая выпуклость, волдырь диаметром <1 см. Когда папулезные поражения крупнее 1 см, более подходящим будет термин «бляшка» (поражения, которые возвышаются над поверхностью кожи и которые определяются пальпаторно) или «узел» (большая твердая папула со значительным вертикальным размером).
  •  Пустула: пузырь, возвышающийся над уровнем кожи и имеющий гнойное содержимое.
  •  Везикула: папула, содержащая чистую серозную жидкость.
  •  Булла: более крупная везикула размером >1 см.
  •  Крапивница: волдырь или уртикарная сыпь.
  •  Кореподобная сыпь: напоминает сыпь при кори.
  •  Петехии: небольшие кровоизлияния из капилляров кожи.
  •  Пурпура: большие участки кровоизлияний в кожу.
  •  Ревматоидная эритема (краевая эритема): кратковременная розовая сыпь, обычно захватывающая туловище и проксимальные отделы конечностей.
  •  Узловая эритема: реакция гиперчувствительности, с вовлечением в процесс подкожной жировой клетчатки, характеризующаяся появлением красных болезненных узлов в наиболее типичных зонах на голенях, икрах ног и ягодицах.
  •  Поражения по типу «мишени» – очаговое образование, характеризующееся симптомом «мишени»: концентрические эритематозные кольца с внешней эритематозной зоной и центральной зоной образования пузырей, с прослойкой зоной кожи нормального цвета.
  •  Мишеневидные поражения: подобные поражениям по типу «мишени», но без центральной зоны образования пузырей.

Этиология

В случае любой сыпи, появляющейся в детском возрасте, первичные дифференциальные диагнозы должны охватывать следующие заболевания: вирусные экзантемы, воспалительные дерматозы, местные бактериальные или грибковые / паразитарные инфекции, передаваемые клещами заболевания, дерматит, вызванный действием лекарственного средства, системные бактериальные инфекции, анафилактические реакции, гематологические расстройства, а также васкулиты / ревматологические патологии.

Вирусные инфекции:

Вирусная экзантема – это поражение кожи, которое возникает как симптом вирусного заболевания. Многие из этих высыпаний являются неспецифическими и могут появляться перед вирусным заболеванием, одновременно с ним или после него. Однако установлено, что появление сыпи у детей может быть обусловлено определенными заболеваниями вирусной этиологии. Сюда входят:

  •  Инфекция ветряной оспы (ветрянка): в основном поражает детей; почти все случаи фиксируются в возрасте < 10 лет 
  •  Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ): приблизительно у 15%–35% инфицированных ВЭБ пациентов наблюдаются кожные высыпания. Сочетанный прием лекарственных препаратов с ампициллином или амоксициллином вызывает появление высыпаний у большого количества пациентов.
  •  Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): первичная инфекция часто является бессимптомной, однако клинические проявления, включая сыпь, могут встречаться у пациентов с ослабленным иммунитетом.
  •  Инфекционная эритема (пятая болезнь): вызывается парвовирусом В19 и чаще всего возникает в зимний период и весной
  •  Розеола детская (шестая болезнь): вызывается вирусом герпеса человека 6 и 7 типов и обычно возникает у младенцев и в раннем детском возрасте.
  •  ВИЧ-инфекция У 10%–12% пациентов с первичной ВИЧ-инфекцией через 3-6 недель после контакта с источником инфекции возникает острый синдром серологической конверсии, который может включать кореподобные кожные высыпания
  •  Инфекции вирусов гепатита В и С: различные кожные проявления, включая макулопапулезную сыпь, могут возникать в течение виремической фазы острой инфекции
  •  Энтеровирусный везикулярный стоматит: это заболевание вызывается энтеровирусами (наиболее типичны вирус Коксаки типа А16 или энтеровирус 71) 
  •  Краснуха (германская корь): вызывается РНК-содержащим тогавирусом. Обычно вызывает у детей заболевание легкой степени, которое проходит самостоятельно без лечения. После того, как в 1969 г. в практику была введена вакцина от кори-паротита-краснухи (КПК), заболеваемость значительно снизилась. Клинические проявления чаще возникают у не иммунизированных лиц или у пациентов с ослабленным иммунитетом
  •  Корь: вызывается РНК-содержащим вирусом, который относится к семейству парамиксовирусов. С внедрением плановой вакцинации заболеваемость корью снизилась, хотя вспышки продолжают фиксироваться, а у пациентов, не прошедших иммунизацию или имеющих ослабленный иммунитет, могут возникать высыпания атипичной кори
  •  Простой герпес с кожными проявлениями: инфекция вируса простого герпеса ВПГ-1 или ВПГ-2 может обуславливать появление язв в ротовой полости, на гениталиях и глазах. Первичный эпизод возникает во время начальной инфекции ВПГ, при которой организм пациента-хозяина не производит в достаточном количестве антитела, не обеспечивает адекватный гуморальный иммунный ответ
  •  Контагиозный моллюск: вызывается вирусом контагиозного моллюска. Обычно наблюдаются кожные поражения (менее типичны на слизистых оболочках). Они имеют вид жемчугоподобных гладких папул, иногда с центральным углублением. Гистологический эквивалент эпидермального пула телец моллюсков известен под названием телец Хендерсона-Патерсона; это инфицированные вирусом кератиноциты с расположенным в центре отверстием. Поражение возникает у детей обычно вследствие непосредственного контакта кожа- к-коже или через фомиты (предметы, контаминированные патогенными организмами — например, предметы обихода).

Воспалительные дерматозы 

  •  Атопический дерматит (экзема): хроническое заболевание кожи, характеризующееся экзематозными высыпаниями, зудом и повышенной чувствительностью кожи к раздражителям. Это наиболее распространенный диагноз у пациентов детских дерматологических клиник. 
  • Себорейный дерматит: встречается в 2 возрастных группах: у детей младшего возраста (начиная с возраста менее 2 месяцев и до 2 лет) и у подростков. У подростков кожные сальные выделения изменяются под воздействием нормальной флоры кожи, что вызывает дерматит на пораженных участках.
  • Контактный дерматит: ирритантный контактный дерматит (неаллергической природы) может возникать в ответ на действие целого ряда раздражителей, вступающих в контакт с кожей. В противоположность этому, аллергический контактный дерматит имеет в своей основе истинную аллергию. Пациент подвергается начальному воздействию аллергена, а затем развивается аллергическая реакция, которую можно охарактеризовать по проявлениям на коже. Наиболее распространенными агентами, вызывающими аллергический контактный дерматит у детей, являются разновидности Toxicodendron(ядовитый плющ, ядовитый дуб или сумах ядовитый), а также металл никель.  
  •  Псориаз: хроническое аутоиммунное заболевание кожи, которое, как правило, обостряется в результате стресса, местной травмы, инфекции, а также при употреблении некоторых лекарств. У некоторых пациентов может присутствовать аутосомно-доминантный тип наследования: примерно у 25% взрослых с диагнозом псориаза в анамнезе были зарегистрированы псориатические поражения в возрасте до 18 лет. Однако, у детей, как правило, диагноз псориаза ставится редко.
  •  Розовый лишай: папуло-сквамозное повреждение кожи в виде шелушащихся уплотнений или бугорков (папул), проходит самостоятельно, без лечения.  Примерно 75% пациентов имеют возраст от 10 до 35 лет. Считается, что розовый лишай имеет инфекционную этиологию, однако специфический агент пока не обнаружен.
  •  Мастоцитоз: гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся клональной пролиферацией тучных клеток и их накоплением в различных органах. Со стороны кожи может проявляться крапивница, а также образование везикул и булл.

Местные бактериальные инфекции

Первичные инфекции включают:

  •  Импетиго: распространенная, высоко контагиозная инфекция верхних слоев кожи, вызванная золотистым стафилококком Staphylococcus aureus или бета-гемолитическими стрептококками группы А. Оно может развиваться как первичная инфекция или как вторичная на фоне ранее возникшего (фонового) заболевания кожи, такого как экзема или чесотка.  Импетиго может проявляться как в не буллезной, так и в буллезной формах
  •  Фолликулит: пиодермия, локализованная в волосяном фолликуле, развивающаяся на фоне фолликулярной окклюзии кератином, чрезмерной гидратации или инфекции. К причинам заболевания бактериального происхождения относят S. aureus и Pseudomonas . Хотя бактериальный фолликулит чаще встречается у взрослых, он может развиваться у детей с проявлениями иммуносупрессии (например, при сахарном диабете). Также может наблюдаться его специфическая форма, эозинофильный пустулезный фолликулит.

Грибковые или паразитарные инфекции

К распространенным в детском возрасте инвазиям относятся:

  •  Tinea corporis – трихофития гладкой кожи (дерматомикоз, дерматофития туловища): это дерматофитная инфекция кожи туловища, вызываемая такими возбудителями, как Trichophyton (грибок стригущего лишая) (чаще всего) и Microsporum (микроспоридии) – виды грибков
  •  Чесотка: инвазия чесоточных клещей Sarcoptes scabiei – микроскопических паразитических организмов.
  •  Кожный кандидоз: первичная или вторичная грибковая инфекция, вызванная представителями дрожжевых грибков рода Candida . Как правило, поражает участки складок в виде эритематозного пятна в центре, окруженного небольшими сателлитными поражениями, иногда с расположенными в центре беловатыми выделениями.

Срочное рассмотрение

Анафилактический шок

Анафилактический шок является угрожающей жизни аллергической реакцией в ответ на употребление пищевых продуктов, укусы / ужаления насекомых, медикаменты, действие контактных или ингаляционных аллергенов. Кожные проявления при анафилактическом шоке включают в себя распространенную по телу крапивницу; отеки губ, век и языка; а также часто эритему или покраснение в результате вазодилатации. 

Реакция является иммуноглобулин-(IgE)-опосредованным иммунным ответом на аллерген, что приводит к высвобождению иммунологических медиаторов. Эта реакция может возникать сразу после контакта с аллергеном или быть отсроченной. После того, как реакция запускается, она протекает быстро.

К наиболее распространенным агентам относятся:

  •  Пищевые продукты: орехи и моллюски
  •  Укусы / ужаления насекомых: пчел, шершней, ос и складчатокрылых ос
  •  Медикаменты: антибиотики (чаще всего пенициллинового ряда).

У пациентов могут возникать частичная или полная непроходимость дыхательных путей, гипотензия и / или тахикардия. Неотложные меры помощи могут включать в себя подкожное введение адреналина (эпинефрина), подачу кислорода и поддерживающие мероприятия. 

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и синдром Стивенса-Джонсона (ССД)

Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона составляют спектр тяжелых генерализованных эксфолиативных дерматитов.  Течение заболевания при синдроме Стивенса-Джонсона отличается более легкой степенью, чем при токсическом эпидермальном некролизе, и это видно из соответствующих показателей смертности (при синдроме Стивенса-Джонсона (ССД): от 1% до 5%; при ТЭН (токсическом эпидермальном некролизе): от 25% до 35%).

Типичные медикаменты, которые являются провоцирующими факторами-аллергенами, включают:

  •  Противосудорожные препараты
  •  Сульфаниламидные препараты
  •  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  •  Аллопуринол.

Пациенты могут также сообщать о недавней инфекции или у них могут проявляться ее признаки – это может быть респираторная инфекция или микоплазменная инфекция, герпес, инфекция вируса Эпштейна-Барр или цитомегаловируса.

Отмечается распространенное поражение кожи с сопутствующим вовлечением в процесс ≥2 поверхностей слизистых оболочек (оральных, конъюнктивальных, аногенитальных). Поражения на коже могут быть первоначально мишеневидными (но без центральной зоны образования пузырей), хотя они часто становятся сливающимися. Также могут развиваться буллезные поражения, и в зонах их проявления отмечается симптом Никольского (расслоение эпидермиса с образованием пузырей при латеральном сжатии кожи).  Поражения являются болезненными, и у пациента отмечается значительное острое ухудшение состояния. Может возникнуть вторичная инфекция.

Рекомендуется госпитализация, при этом первичные лечебные мероприятия включают:

  •  Восстановление баланса жидкости и электролитов
  •  При наличии инфекции довенне введение антибиотиков
  •  Анальгезия
  •  Нутритивная поддержка
  •  Уход за раной и хирургическая обработка с удалением омертвевших тканей
  •  В некоторых случаях может также потребоваться введение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ), циклоспорина, проведение плазмафереза или гипербарической оксигенации.

Реакция на лекарственные средства, с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром) / синдром системной гиперчувствительности

Проявления DRESS-синдрома напоминают кореподобные высыпания, вызванные действием лекарственного средства, но больной при этом чувствует себя значительно хуже, часто наблюдается лихорадка, боль в брюшной полости и отеки лица. Временной интервал между приемом провоцирующего медикамента и развитием симптомов также, как правило, длиннее, часто от 2 до 6 недель.

Наличие болезненных поражений на коже, неясных темных высыпаний с ранним эрозированием, а также вовлечение в процесс слизистой оболочки могут свидетельствовать о значительном развитии многоформной эритемы.

У больных с синдромом системной гиперчувствительности первым проявлением патологии могут быть кореподобные высыпания, вызванные действием лекарственного средства. У таких пациентов могут возникать острое ухудшение состояния с лихорадкой, болями в брюшной полости, отеками лица и с выраженной лимфаденопатией. При проведении исследований обнаруживаются повышенные уровни аминотрансфераз, а в общем анализе крови может быть выявлена значительная эозинофилия.

Типичные медикаменты, которые являются провоцирующими факторами-аллергенами, включают:

  •  Сульфаниламидные препараты
  •  Противосудорожные препараты (так называемый синдром повышенной чувствительности к противосудорожным препаратам)
  •  Аллопуринол
  •  Миноциклин.

Показана немедленная отмена препарата. Может потребоваться лечение оральными кортикостероидами (например, преднизолоном). При наличии тяжелой формы реакций гиперчувствительности и отсутствии терапевтического ответа на введение преднизолона (преднизона) можно попробовать применить ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин). Смертность при DRESS-синдроме может составлять от 8% до 10%.

Основные подходы

С клинической точки зрения сыпь можно разделить на макулопапулезную, пустулезную, везикуло-буллезную, диффузную / эритематозную или петехиальную / пурпурную. Хотя, будучи различной этиологии, эти формы могут наблюдаться одновременно или переходить одна в другую. При постановке диагноза в первую очередь следует сконцентрироваться на исключении неотложных состояний, поскольку они могут потребовать немедленного вмешательства. Помочь выяснить причину заболевания могут сопутствующие симптомы и контакт с другими детьми с аналогичными симптомами.

Первичные факторы, которые необходимо учитывать

Первичные факторы, которые необходимо учитывать, включают морфологию, продолжительность и расположение сыпи. Первостепенное значение имеют также возраст, пол, семейный анамнез, реакции на лекарственные препараты, имеющиеся проявления аллергии, а также данные о контактах с веществами, которые могут вызывать такие реакции. При расспросах, позволяющих восстановить в памяти недавние события, предшествовавшие появлению сыпи, пациенты часто указывают на ее причину (например, мать сообщает, что у нескольких детей по соседству, которые были нездоровы из-за вирусного заболевания, затем появилась сыпь: значит, возможно, это корь).

Полный сбор анамнеза должен включать описание и режим приема лекарственных средств, используемых для текущего лечения и ранее; имеющиеся системные патологии; возможный контакт с возбудителем инфекции; а также социальные данные и информацию, связанную с отдыхом и путешествиями. Наличие в анамнезе контакта с людьми, болеющими такими болезнями, как импетиго или чесотка, а также вирусными инфекциями, такими как ветряная оспа, инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), инфекционная эритема (пятая болезнь), розеола детская (шестая болезнь) и энтеровирусный везикулярный стоматит, может помочь в подтверждении диагноза. Необходимо отметить наличие в анамнезе любого случая фарингита (как источника стрептококковой инфекции). Любое недавнее заболевание, связанное с болью в горле или с респираторной инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП), свидетельствует о вирусном заболевании. К типичным сопутствующим симптомам всех вирусных экзантем относятся лихорадка, недомогание, фарингит и миалгия.

Оценка первичного поражения должна включать определение типа, степени выраженности и расположения сыпи. Следует отметить, есть (или нет) вовлечение в процесс слизистых оболочек. Полное системное обследование должно включать оценку любых сопутствующих проявлений, таких как гипертермия, зуд, лимфаденопатия или гепатоспленомегалия. В общем случае при отсутствии лихорадки или системных симптомов появление сыпи не требует неотложных мер. Наличие лихорадки или других признаков заболевания требует неотложной диагностики и лечения. Дифференциальная диагностика представляет собой расширенное понятие, включая целый диапазон болезней, начиная с патологий, которые самостоятельно проходят без лечения (напр. розеолу) и заканчивая такими угрожающими жизни заболеваниями как менингококковая септицемия. Некоторые системные заболевания с тяжелым клиническим течением могут сопровождаться сыпью и, при малейшем подозрении, требуют неотложной диагностики. 

Для многих видов сыпи в детском возрасте диагноз обычно устанавливается по клиническим показаниям, и, как правило, не рекомендуется ждать результатов стандартных анализов. Однако, проведение лабораторных анализов может быть целесообразным у больных с неясной причиной высыпаний. В настоящее время нет ни одного широко доступного лабораторного исследования для того, чтобы, при наличии сыпи, которая, как подозревается, может быть вызвана лекарственными средствами, определить или подтвердить препарат, на который возникла реакция. ОАК при этом может показать только легкую или среднюю степень эозинофилии. Как правило, показатели метаболизма, функции печени и почек находятся в пределах нормы. Диагноз вирусной экзантемы, в зависимости от конкретного вируса, должен быть подтвержден серологически регистрируемыми титрами антител, результатами вирусологического исследования или молекулярных исследований (например, полимеразной цепной реакции). При инфекции вируса гепатита В (ВГВ) или гепатита С (ВГС) показатели серологии положительны на острый гепатит, а уровень аминотрансфераз повышен. Пациенты с подозрением на ВИЧ-экзантему дают положительную реакцию на вирусную РНК или ядерный антиген ВИЧ. Все пациенты с более значительными клиническими проявлениями, в том числе с тяжелыми бактериальными инфекциями или с внекожными проявлениями требуют более полного клинического обследования.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *