Enfektif endokardit, kalbin endokardiyal yüzünün enfeksiyonudur. Sıklıkla bir veya daha fazla kalp kapakçığının ya da intrakardiyak yerleşimli cihazların enfeksiyonundan kaynaklanır. İnsidansı gelişmiş ülkelerde 100.000 kişide 3-7 arasındadır. Nadir görülmesine rağmen enfeksiyon hastalıklarına bağlı ölümlerde sepsis, pnömoni ve intraabdominal enfeksiyonlardan sonra 4. Sırada gelmektedir.
Semptomlar eğer hastaneye başvurudan 48 saat sonra görülmeye başladıysa buna sağlık bakımı ilişkili enfektif endokardit denir ve en sık etken stafilokoktur. Eğer bu süreden önce semptomlar görülüyorsa toplum kaynaklı enfektif endokardit olarak kabul edilir ve en sık etken streptokok olarak görülür. Bu etkenler dışında en çok görülen 3. mikroorganizma ise enterokoklardır. Daha sonra ise HACEK grubu olarak adlandırılan oral mikrobiyotanın üyesi olan mikroorganizmalar gelir. HACEK grubu, Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens ve Kingella spp.’den oluşur. Bu grubun görülme sıklığı %5-10’dur. İmmün yetmezliği olan hastalarda fungal enfeksiyonlar da görülebilmektedir ve mortaliteleri yüksektir.
Risk Faktörleri
>60 yaş (vakaların %50’den fazlası 60 yaşın üzerinde görülür. Bunun iki sebebi vardır. Tıptaki gelişmelere bağlı olarak romatolojik kalp hastalıklarının önlenmesi ile gençlerde görülme sıklığının azalması ve yaşla birlikte dejeneratif kapak hastalığı insidansının artmasıdır).
Erkek cinsiyet,
Yapısal kalp hastalığı,
Kapak hastalığı, prostatik kalp kapağı, transkateter yolla aortik kapak replasmanı öyküsü,
Konjenital kalp hastalığı,
Enfektif endokardit öyküsü,
Kötü ağız hijyeni ve yakın dönemde dental prosedür öyküsü,
IV ilaç kullanımı (sağ taraflı EE riskini arttırır),
Damar içi cihaz (sağ taraflı EE riskini arttırır),
Kronik hemodiyaliz (sağ taraflı EE riskini arttırır),
HIV enfeksiyonu.
Klinik Prezentasyon
Ateş en sık başvuru nedenidir. Hastaların %90’ına yakınında görülür. Bununla birlikte titreme, iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı, eklem ağrısı ve gece terlemesi sık görülmektedir. Yaşlı ve immün sistemi baskılanmış kişilerde atipik prezentasyonlar sıktır.
Kardiyak üfürüm, splenomegali, peteşi veya splinter hemoraji gibi deri tutulumları ise sık görülen bulgular arasındadır.
Janeway lezyonları: Avuç içi ve ayak tabanlarında eritemli olmayan maküller, bu maküllerde hassasiyet görülmez.
Osler nodülleri: Çoğunlukla el ve ayak parmaklarında görülen deri altı hassas nodüllerdir.
Roth lekeleri: Retinada görülen ortası soluk gözüken eksüdatif, ödemli hemorajik lezyonlardır.
Bunların dışında özellikle sol kalp tutulumunun olduğu enfektif endokarditte septik embolizasyona bağlı sistemik komplikasyonlar görülebilir. Bunlar sıklıkla inme, beyin apsesi, böbrek, dalak ve diğer organlarda enfarkt, metastatik enfeksiyonlardır (osteomyelit, septik artrit, dalak apsesi, sistemik immün reaksiyonlar hatta buna bağlı glomerulonefritler görülebilir).
Tanı
Tanı esas olarak klinik prezentasyona göre şüpheye dayanır. Erken dönemde semptomlar ve bulgular silik olabilir. Kan kültürü veya enfeksiyon varlığını kanıtlayan diğer mikrobiyal testler ve ekokardiyografi yardımcıdır. Farklı venlerden en az 3 set (aerob ve anaerob olmak üzere ve her şişede en az 10 cc kan olacak şekilde) kan kültürü alınması önerilir. Ayrıca ilk ve son alınan kültür arasında en az bir saat fark olması da önerilmektedir (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi A).
Tanıya yardımcı olmak için modifiye Duke kriterleri kullanılır.
Major Kriterler
Enfektif endokardit için pozitif kan kültürü (tipik mikroorganizmalarla en az 2 kültürde üreme)
Endokardiyal tutulum
a) Pozitif ekokardiyografi (vejetasyon, apse, kapak perforasyonu veya anevrizması, prostetik kapakta yeni gelişen ayrışma)
b) Yapay kapak çevresinde PET/BT’de (kapak replasmanı 3 ay içinde yapıldıysa yanlış sonuç verebilir) veya SPECT/BT ile birlikte işaretli lökosit sintigrafisinde anormal aktivite belirlenmesi.
c) Kardiyak BT’de kesin paravalvüler lezyonlar
Minör Kriterler
Ateş>38
Predispozan faktörler (IV ilaç kullanımı ya da yatkınlığı arttıracak kalp rahatsızlığı)
Vasküler fenomen (Majör arteriyel emboli, septik pulmoner enfarkt, intrakraniyel hemoraji, konjünktival hemoraji veya janeway lezyonları)
İmmünolojik fenomen (glomerülonefrit, osler nodül, roth lekeleri ve romatoid faktör)
Mikrobiyolojik kanıt (Major kriteri karşılamayan pozitif kan kültürü)
Klinik Kriter:
2 major veya
1 major + 3 minor veya
5 minor kriter pozitifliği
Olası tanı:
1 major + 1 minor veya
3 minor kriter pozitifliği
Tedavi
Tedavide esas amaç enfeksiyonu eradike etmek ve vejetasyonu sterilize etmektir. Bu yüzden tedavi diğer enfeksiyonların aksine uzun sürmektedir (sıklıkla 4-6 hafta).
Akut olgularda zaman kaybetmeden ampirik tedavi başlanması önerilmesine karşın subakut seyirli hemodinamisi stabil olan olgularda kültür sonuçlarının beklenebileceğini öneren görüşler de mevcuttur. Erken antibiyoterapinin embolizm riski başta olmak üzere, ağır sepsisi, çoklu organ yetmezliği ve mortaliteyi azaltabildiği görülmesi üzerine erken tedavi önerileri son dönemlerde ağır basmaktadır. Bu yüzden günler içinde çıkacak kan kültürlerini beklemek yerine ampirik tedavi başlamak daha uygun olacaktır. Ampirik tedavi başlanırken, geniş spektrumlu olacak şekilde ve hastanın karakteristiklerine, antibiyotik öyküsüne, epidemiyolojik sonuçlara göre karar verilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda gentamisin vermekten kaçınılmalıdır. Erken yapay kapak endokarditlerinde ampirik antibiyotik tedavisine rifampisin de eklenebilir. Daha sonra çıkan kültür sonuçlarına göre tedavi revizyonu yapılmalıdır.
Erken dönemde kapakla ilgili komplikasyon bekleniyorsa ya da gözlendiyse kardiyovasküler cerrahi konsültasyonu yapmakta fayda vardır.
Enfektif endokardit hastaları embolik hadiseler açısından yüksek risktedir. Mevcut veriler dahilinde antikoagülan tedavi ve/veya aspirinin embolik olayları azaltmadığı görülmüştür.
