Hastanelerde sorun oluşturan ve hastane infeksiyonlarına yol açan patojen etkenler içerisinde bakteri ve virüslerin yanında ökaryot mikroorganizmalardan özellikle mantarlar ve bazı parazitler de yer almaktadır.
Birçok fırsatçı mantar türlerinin sporları toprak ve havada bol miktarda bulunur. Bunlar genellikle hastane ortamlarındaki havada çok yoğundur. Özellikle yoğun bakım birimlerinde ve başka birimlerde uzun süreli ve fazla antibiyotik kullanımı, immun supresif sağaltımlar, santral venöz kateter, total parenteral beslenme uygulanması gibi sebeplerle hastanede kazanılan (nozokomiyal) eksojen ve endojen kaynaklı mantar infeksiyonları özellikle son on yıldır önemli bir morbidite ve mortalite sebebi olmuştur. Mantarların oluşturduğu hastane infeksiyonları immun yetmezlikli ve kronik hastalığı olan hastalarda yüksek oranda görülür. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve yöntemlerin ilerlemesi sonucu tanısal oranın artmasıyla birlikte mantarlara bağlı hastane infeksiyonlarında da artış görülmektedir. Mantar türleri % 6-10 oranında hastane infeksiyonu nedenidir. Sıklıkla Candida ve Torulopsis suşları infeksiyona neden olur. Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus ve Aspergillus türleri özellikle immunsupresif ve maligniteli olgularda infeksiyon etkenleridir. Deri florasında bulunan Malassezia furfur’un neden olduğu infeksiyonlar da sorun oluşturabilmektedir. Ayrıca nozokomiyal Pneumocystis carinii pnömonisine de rastlanmaktadır.
Candida Türleri
En önemli fırsatçı mantarlardandır. Vücutta normal florada bulunurlar. Ağız, barsak ve vajina mukozasıyla, deride parmak araları, aksiller bölge göğüs altı ve inguinal gölge gibi nemli yerlerde bulunurlar. Solunum sisteminde de bulunabilirler. Yüzden fazla türleri vardır. Ancak, 10-15 tanesi insanda patojendir.
Kutanöz tip mantar infeksiyonları deri, mukoza ve tırnakların infeksiyonudur. Dünyada oldukça yaygındır. Dermatofitozlara benzer. Floradaki Candida albicans'ın, ortam koşullarının değişmesine bağlı olarak yaptığı infeksiyondur. Endojen kaynaklıdır.
Süt çocuğunda, oral kandidiazis (pamukçuk) görülür. Erişkinde ise antibiyotik ya da steroid tedavisi sonrası oluşan oral kandidiazis, beyaz renkli pseudomembranlarla seyreder. Burada maya ya da pseudohif formu bulunur.
Vajinal kandidiyazis, gebelik, diyabet ve oral kontraseptif kullanımdan sonra sık görülür. Psedomembranlar ve sarı beyaz akıntı yapar. Süt çocuğunda pişik etkeni olarak görülür. Onikomikozis de yapar. Tırnağın çevresindeki deri şiş ve ağrılıdır, piyojenik infeksiyona benzer. Özellikle sularla uğraşanlarda sık görülür.
Sistemik tip infeksiyonda septisemi, endokardit, menenjit ve nadiren osteomiyelit yapar. Lösemili hastalarda ya da transplant hastalarında immünosupresyona bağlı olarak daha sık görülür. Bakteriyel sepsise benzer bulgular (ateş, azotemi, oligüri ve şok) ortaya çıkar. Menenjit formu kronikleşebilir. Endokardit cerrahi sonrası gelişebilir. Ayrıca piyelonefrit ve pulmoner infeksiyon da yapabilir.
Yoğun bakım hastalarında, fırsatçı mantar infeksiyonlarını geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının kolaylaştırdığı bilinmektedir. Başta Candida’lar olmak üzere endojen kaynaklı mantarların kolonizasyonundan ileri gelmektedir. Kandidemi öncesinde karın boşluğunda ve diğer vücut bölgelerinde Candida kolonizasyonu varlığı gösterilmiştir. Candida türlerinin kolonizasyonunun derecesi, infeksiyon için önemlidir. Ayrıca çoğul organ bozukluğu sendromlu hastalar arasında en fazla ölüme neden olan mikroorganizmaların Candida türleri ve koagülaz negatif stafilokoklar olduğu bildirilmiştir. Hastane infeksiyonuna sebep olan 27.200 mantar kökeni saptanmış, bunlardan 19.621’inde (%72.1) Candida türlerinin etken olduğu, C. albicans’ın tüm kökenlerin %76’sını oluşturduğu, C. tropicalis’in %7, C. parapsilosis’in %2.5, C. stellatoidea, C. krusei, C. guilliermondii ve C. pseudotropicalis’in her birinin %1’den daha az oranlarda ve tanımlanamayan Candida türlerinin %13 oranında olduğu belirlenmiştir. Yoğun bakım birimlerinde rastlanan nozokomiyal kan dolaşımı infeksiyonlarında koagülaz negatif stafilokoklar, S.aureus ve enterokoklardan sonra Candida türlerinin en sık ortaya çıkarılan patojenler arasında dördüncü sırada (%10.2) olduğu; hastane kaynaklı idrar yolu infeksiyonlarının %25’inden Candida türlerinin izole edildiği bildirilmiştir. Fungemi, pozitif kan kültürüyle kanıtlanarak kanda canlı mantar bulunmasıdır. Başka bir bölgedeki mikoza bağlı olarak sekonder gelişebileceği gibi, intravasküler kateteri olan hastalarda primer olarak da saptanabilir. Primer kan infeksiyonunda kandan izole edilen mantarların başında C. albicans (%5) gelmektedir. Bir başka araştırmada bu oran %7-10 olarak belirlenmiştir. HIV infeksiyonlu erişkinlerde gözlemlenen 13 kandidemi olgusunun retrospektif analizinin yapıldığı bir çalışmada, bunlardan 11’inin hastanede edinilmiş olduğu, dokuzunun santral venöz katetere bağlı olduğu, etkenlerden ise dokuzunun C. glabrata ve ikisinin de C. krusei olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada hastane kaynaklı idrar yolu infeksiyonlarından izole edilen mikroorganizmaların %10’unu Candida türlerinin oluşturduğu bildirilmiştir. Sürekli periton diyalizi olan hastalarda yapılan bir çalışmada 325 hastanın 32’sinde mantar peritoniti saptandığı, tedaviden sonra 23 hastanın (%75) iyileştiği, 10’unun (%31) hemodiyalize sevk edildiği ve 9 (%28)’unun ölümle sonuçlandığı bildirilmiş, sürekli periton diyalizi olan hastalarda yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanan en ciddi komplikasyonun kateter yüzeyinde biyofilm oluşması ile gelişen mantar peritonitleri olduğu vurgulanmıştır. Pediatrik hasta grubunda mantar infeksiyonu oranını araştıran bir çalışmada prematüre bebeklerin %25’inde kandidemi saptandığı bildirilmiş, risk faktörlerinin de ekstrem prematürite, kolonizasyon, santral venöz kateter kullanılarak lipid emülsiyonlar içeren besleyici sıvılar verilmesi, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması ve endotrakeal entübasyon olarak belirlendiği yazılmıştır.
Candida infeksiyonu insidansının en yüksek olduğu servisler, çocuk, yenidoğan, jinekoloji ve obstetrik olarak belirlenmiştir, hastane kaynaklı infeksiyonlarda C.albicans idrar yollarından %46, akciğerden %10, dolaşım sisteminden %9, cerrahi yaralardan %7 oranında izole edilmiştir. Yüksek risk faktörlerinin başında akut lösemi sayılmaktadır, kemoterapiler sırasında sıklıkla nüks veya mortalitenin görüldüğü bildirilmiştir. Altta yatan hastalıklarla ilgili birçok risk faktörü sıralanmıştır; bunlar arasında daha önceki bakteremi, uzun süreli nötropeni, parenteral beslenme, antineoplastik ilaçlarla sağaltım, uzun süreli ve çoğul antibiyotik sağaltımı, vancomycin ya da imipenem ile sağaltım sayılmış ve bunun dışkıda Candida’ların yüksek yoğunluğa ulaşmalarına sebep olduğu saptanmıştır.
Tanıda direkt mikroskopik incelemede taze preparatlar % 10-15 KOH ve Gram boyasıyla incelenir. İnceleme materyali balgam, orofarenks sürüntüsü, dışkı, idrar, dren yerleri olabilir. Kültür yapılabilir, 37 °C'de kanlı agarda ve oda ısısında Sabouraud besiyerinde, 2-3 günde ürerler. Serolojik olarak A ve B tipi vardır. Antijen, immunfloresan yöntemle saptanır. Sistemik tipte enolaz ya da mannan antijeni aranır.
Sağaltımda Flukonazol 400 mg/gün ya da Amfoterisin B 0,5-0,6 mg/kg/gün dozunda kullanılır. Her ikisi de türlere göre kullanılabilir. C. glabrata ve C. krusei için amfoterisin B tercih edilmelidir.
Aspergillus Türleri
Toprakta, suda ve çürüyen bitkilerle eşyada çok fazla sayıda bulunan Aspergillus’lar için hastane ortamlarının rezervuar oluşturduğu, bu mantarın hastanelerin iç ortamlarının havasından, yer döşemelerinden, havalandırma sistemlerinden, yemeklerden, süs bitkilerinden alınan örneklerde saptanabildiği bildirilmiştir. Klinik olarak 3 formdadır:
1. Allerjik aspergillozis: Atopik kişilerde asthma ya da bronkopnömoni şeklinde bir tablo oluşturur. Eozinofili ve IgE titresinde yükseklik saptanır. Sağaltımı semptomatiktir, kortikosteroidler verilebilir.
2. Kolonizasyon: İki şekilde görülür:
a)Pulmoner lokal infeksiyon (Aspergilloma): Akciğerlerde mantar topu denilen oluşumlar yaparlar. Bronşektazi, histoplazmozis ve tüberküloz sonrası gelişme olasılığı yüksektir. Altta yatan infeksiyon sağaltıldığında iyileşirler. Cerrahi sağaltım uygulanabilir.
b)Nonpulmoner lokal infeksiyon: Dış kulak yolu, tırnak, göz ve ayakta (Aktinomiçetoma) infeksiyon yapar.
3. İnvaziv aspergillozis: Pulmoner infeksiyon şeklinde başlayıp, diğer organlara yayılır. Özellikle immünosupresif hastalar ve anatomik bozukluklarda görülür.
A. fumigatus, A. flavus, A. terreus ve diğer türlerin hematolojik maligniteli, kemik iliği veya katı organ nakli yapılan veya kortikosteroid tedavisi alan bağışıklığı bozuk kimselerde olağan hastane kaynaklı infeksiyon etkenlerini oluşturdukları, hastane havalandırma sistemleri ve halılarında bol bulundukları vurgulanmıştır. Kemik iliği transplantasyon birimlerinde havadaki patojen Aspergillus sp sayısının <0.02 organizma/m3 ve hastanenin diğer bölümlerinde de <0.05 organizma/m3 olması önerilmektedir. Havadaki ve halılardaki Aspergillus sp yoğunluğunun ortamın bağıl nemi ve sıcaklığıyla bağlantılı olarak artıp azaldığı da saptanmıştır. Hastanelerdeki inşaat ve tamir işleriyle bağlantılı olgular da bulunmaktadır. Kan kültürü şişelerinin Aspergillus’larla kontamine olmasıyla psödoepidemiler olabildiği de yazılmıştır. Yeni doğan birimlerinde de Aspergillus’ların Candida’lardan sonra ikinci sırada karşılaşılan hastane kaynaklı mikoz etkeni oldukları belirtilmiştir. İnvaziv aspergilloza bağlı mortalite yüksektir. Bronkopnömoni, endokardit, deri ile ilgili, sinus ve rinoserebral tutulumlar olabilir. Kanada’da yapılan invaziv aspergillozla ilgili otopsi araştırmalarında solunum yolları (%41), deri (%41), merkezi sinir sistemi (%5), sindirim sistemi (%3) ve belirtisiz (%10) infeksiyonlar bulunmuştur. Aspergillus’ların mantar sinüzitlerinde mantar topu oluşturduğuna, hastaların %50’sinde radyolojik incelemede bu yoğun mantar kitlesinin metal bir yabancı cisim görüntüsü verdiğine dikkat çekilmiştir. Aspergillozun klinik olarak tanımlanması güçtür. Bununla beraber ateş ve akciğer radyografisinde karakteristik yuvarlak şekilli yoğunluklar görülmesinin belirleyici olabilir. Kan kültürlerinde etkenin yoğun olması gerektiği ve serumdaki antikor düzeyinin kültür sonucuyla birlikte değerlendirilmesi koşuluyla tanıya yardımcı olabileceği bildirilmektedir.
Tanıda balgam, eksüda, kazıntı ve biyopsi örnekleri incelenir. Çok sık olarak kültürleri kontamine ettikleri için tek bir üreme tanıda yeterli değildir, en az 3 kez yapılmalıdır. Kesin tanı doku örneklerinde, direkt mikroskobik olarak mantar hücresinin görülmesi ile konulur. Aspergillus, dokuda septalı hifler şeklinde görülür. Bu hiflerden çıkan konidyosporların ucunda bir vezikül ve bunun çevresinde de sterigma ve mikrokonidyumlar vardır. Bu görünüm tipik olup, aspergillus topuzu adını alır. Kültür için kullanılan Saboraud besiyerinde 2-5 günde küf yeşili koloniler yapar. 50 °C'nin üstünde de üreyebilirler. A. niger siyah renkli koloniler yapar. Ortamdaki Aspergillus türlerine etkin bazı dezenfektan maddelerin kullanılması nozokomiyal yayılımı engellemede önemlidir.
Sağaltımda ilk seçenek Amfoterisin B’dir, 1-1,25 mg/kg/gün dozunda uygulanır. Itrakonazol bir diğer etkili ilaçtır. Kaspofungin’in de etkili olduğu kaydedilmiştir.
Zygomycosis Türleri
Yayılmayan ve monoformik özellikte saprofit mantarlardır. Toplu halde ve geniş hifler oluşturarak ürerler. Yaşlı, diyabetli ve sinüziti olan kişilerde aniden gelişen bilinç bulanıklığı ve koma durumlarında akla mukor menenjit getirilmelidir.
Hastanede kazanılan infeksiyonlarda Mucorales takımından birkaç cins (Mucor, Absidia ve Rhizopus) soyutlandığı, bağışıklığı baskılanmış kimselerde aspergilloza benzer hastalık oluşturdukları bildirilmiş; risk faktörleri olarak hematolojik malignite, kemik iliğinin baskılanması, böbrek bozukluğu, diabetes mellitus, antimikrobik maddeler kullanımı, altta yatan ciddi hastalıklar ve hastanedeki inşaat, tamir etkinliklerine maruz kalma sayılmıştır. Cerrahi bandajlarla deriden bulaşma, travma, hemodiyaliz ve postoperatif yaralarla ilgili bulgu bildirimlerinin bulunduğu yazılmıştır.
Tanı kültürle kesinleştirilir. Sağaltımda, Amfoterisin B ile birlikte erken dönemde iyi bir cerrahi debridman yapılması gereklidir, tek başına ilaç tedavisi genellikle başarısızdır.
Trichosporon Türleri
Trichosporon beigelii (T. cutaneum) sporadik olarak bağışıklığı baskılanmış kişilerde, örneğin hematolojik malignitelilerde, kortikosteroid kullananlarda hastane kaynaklı trikosporonoza neden olabilmektedir. Bu organizmanın etken olduğu ciddi deri infeksiyonları, endokardit ve diyalize bağlı peritonit bildirilmiştir. Trikosporonoz tedavisi güçtür, morbidite ve mortalite oranı yüksektir; in vitro duyarlılık in vivo cevapla her zaman uyumlu değildir, laboratuar çalışmalarında Amfoterisin B’nin en küçük fungisid yoğunluğunun MIC’lerden çok daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Kandan izole edilen suşların deridekilere göre Amfoterisin B’ye çok daha dirençli oldukları da bildirilmiştir. Amfoterisin B ve Flukonazol kullanılmaktadır, sınırlı etkileri vardır. Etkin antifungal tedavi bilinmemektedir.
Malassezia Türleri
Özellikle Malassezia furfur ve M. pachydermatis’in son yıllarda yoğun bakım birimlerindeki hastalardan sıklıkla nozokomiyal etken olarak izole edilmektedirler. Bu mantarlar uzun zincirli yağ asitlerini sentezleyemediklerinden gelişme için dışarıdan alacakları lipide gereksinimleri vardır. Santral ven kateterinden damar içine lipid verilmesi, düşük doğum ağırlıklı, erken doğan ve uzun süre hastanede kalan yenidoğanlarda ve erişkinlerde M. furfur’a bağlı fungemi olgularının ortak noktasını oluşturmaktadır. M. furfur’un, hastane çalışanlarının parmaklarıyla infekte veya kolonize olmuş bebekten diğerlerine geçmesi olasılığının da bulunduğu kaydedilmiştir. Hastane kaynaklı fungemi olguları bildirilen M. pachydermatitidis’in kateter infeksiyonu sonucu sepsise yol açtığı bildirilmiştir. Malassezia suşları genellikle santral ven kateterinden izole edilir, çevredeki kandan daha az izole edilmektedir. Yenidoğan yoğun bakım biriminde uzun süreli kalan bebeklerin %25-84’ünde M. furfur ile deri kolonizasyonunun geliştiği, buna karşın yoğun bakım dışındaki bebek kliniklerinde yatanlarda bu oranın %5’i geçmediği bildirilmiştir.
Fusarium Türleri
Sıradan bir toprak saprofiti olan bu mantarla meydana gelen sepsis, endoftalmit, keratit gibi gözlerde yoğunlaşan infeksiyonlar oldukça sık görülür. F. solani, F. oxysporum ve F.moniliforme gibi türlerle bağışıklığı baskılanmış hastalardaki yaygın infeksiyonlarda sıklıkla karşılaşılmaktadır. İnfeksiyonun solunum yoluyla alınarak akciğerlerde başlayabilir, deri ve mukozaları tutabilir. Klinik belirtiler dissemine aspergilloza benzer. Kan kültürlerinde Aspergillus’lardan daha sık karşılaşıldığı, diyalize bağlı kateter peritonitlerinden de ayrılmış olduğu da kaydedilmiştir.
Acremonium Türleri
Eskiden Cephalosporium olarak bilinen bu mantar da tüm yeryüzünde toprakta çok sayıda bulunmaktadır. Micetomaya, sinüzite, endokardite ve travma sonrası keratite sebep olduğu bildirilmiştir. Azollere dirençli suşları vardır. Katarakt ameliyatından sonra A. kiliense endoftalmiti saptanan bir hastada infeksiyonun ısıtma ve havalandırma sistemiyle bağlantılı hastane infeksiyonu belirlenmiştir. Endoftalmitli bazı hastalar vitrektomi ile tedavi edilmiş, intravitröz Amfoterisin B ve en az dört hafta ağızdan Flukonazol verilmiştir.
Pneumocystis carinii
Fırsatçı bir mantardır. Erişkinlerde bağışıklık sisteminin baskılandığı organ transplantasyonu ve AIDS gibi durumlarda infeksiyon yapar. Prematüre ya da malnutre bebeklerde pnömoni oluşturur. Damlacık infeksiyonu şeklinde alınır. Kuluçka süresi 20-50 gündür. Akciğerlerde ekstrasellüler çoğalarak, alveol boşluklarında ürer. Kist formu içinde trofozoitleri içerir, bunlar akciğerlerde açılır. Zoonotik bir infeksiyondur. Hastalık ateş, öksürük, dispne ve takipne ile seyreder. Akciğer alveolleri ve küçük bronşiyoller eksüda ile doludur. İleri derecede plazma hücresi infiltrasyonu vardır. Sonuçta akciğerlerde interstiyel pnömoni oluşturur. Yenidoğan servislerinde, kanser hastanelerinde ve AIDS hastaları arasında salgınlara yol açar. İsveç’te bir hastanenin hava filtrelerinde PCR yöntemi ile yapılan çalışmada, 16 örnekten 3 tanesinde insana özgü P.carinii suşu bulunduğu belirlenmiştir. Bir başka olgu sunumunda böbrek nakli yapılan 3 hastada nozokomiyal P.carinii pnömonisi bildirilmiştir. Risk grubunda yer alan hastaların mutlaka profilaktik sağaltıma alınmaları hastane ortamındaki yayılmaları önleme açısından önemlidir.
Tanıda bronkoalveoler lavaj sıvısı ya da balgamdan Giemsa ve Methanamin gümüş boyama ile P.carinii kist ve trofozoitleri görülebilir. DFA testi de özgül ve duyarlı bir testtir.
Sağaltımda Kotrimoksazol (TMP 20 mg + SMX 100 mg /kg/gün) ile birlikte hastanın beslenmesini düzenlemek, oksijen ve sekonder infeksiyonlarla mücadele başlıca prensiplerdir. Sağaltıma karşın, immünyetmezlikli hastalarda ölüm oranı yüksektir.
Sonuç olarak, nozokomiyal parazit ve mantar infeksiyonları günümüzde sorun oluşturmaya devam etmektedir. Hastane koşullarında uyulması gerekli kurallara titizlik gösterildiğinde bu infeksiyonların oranının düşürülmesi olasıdır.
Kaynak: https://www.das.org.tr/kitaplar/kitap2003/42.htm
