Kalıcı kalp pili implantasyon oranı genel nüfusun yaşlanması ve genişleyen endikasyonlar ile artmaktadır. Diğer protez malzemelerinde olduğu gibi, bu cihazlarla hastaların küçük bir bölümünde enfeksiyon komplike olmaktadır. Cihaz implantasyonu artışı ile birlikte, cihaz enfeksiyonları da hızla artmaktadır. Kalıcı kalp pili enfeksiyonları kalp pili tedavisinin nadir, fakat ciddi komplikasyonlarıdır. Batarya cebi, kalp pili elektrodları ya da her ikisi söz konusu olabilir. Geçmişte, tek başına antibiyotik tedavisi veya batarya kaldırılması ile birlikte antibiyotik tedavisi ile % 75 gibi yüksek bir nüks oranı ile sonuçlanmıştır. Güncel kılavuzlar enfekte kalıcı kalp pili cihazlı hastalarda tüm sistem bileşenlerinin kaldırılmasını (batarya ve elektrod) öneriyor.
Kalıcı kalp pili enfeksiyonu implantasyon sonrası %1-3 oranında görülen, pil cebi ve KKP elektrodlarının en önemli komplikasyonu olup erişkinlerde elektrod çıkarılmasının en sık nedenidir. Genellikle işlem sırasında antisepsi kurallarına uyulmamasına bağlı olarak gelişmekte ayrıca işlem sonrası oluşan hematomlar infeksiyon için kültür ortamına dönüşebilmektedir. Kalıcı kalp pili enfeksiyonu hafif bir lokal eritemden, septisemiye uzanan bir yelpazede gerçekleşebilmekte, elektrod üzerinde oluşan vejetasyonlar cihaza bağlı infektif endokardit gelişimine yol açmaktadır. Lokal cihaz enfeksiyonu ve kardiyak cihazla ilişkili enfektif endokardit arasında bir ayrım yapılmalıdır. KKP endokarditi elektrodlara, kardiyak kapak leaflet‘lerine ya da endokardiyal yüzeye genişleyen bir enfeksiyon olarak tanımlanmaktadır. Temel mekanizması, cihaz implantasyonu sırasında lokal bakteriyolojik flora tarafından kontaminasyondur. Daha sonra, enfeksiyon elektrod boyunca endokardiyuma ve elektrod ucuna yayılabilmektedir. Sonuç ise subklavyen venden superior vena kavaya kadar, elektrod üzerinde, triküspid kapak üzerinde ve ayrıca sağ atriyum ve SaV‘ün müral endokardiyumu üzerindeki herhangi bir yerde bulunabilecek vejetasyonların oluşumu olabilir. Kalıcı kalp pili endokarditi %0.5-1 oranında nadir görülen ancak çok ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir sorundur. Yapılan bir 47 çalışmada klinik olarak yalnızca pil cebi enfeksiyonu düşünülen hastaların %88‘inde pil elektrodlarının intravasküler kısımlarında da enfeksiyon olduğu gösterilmiştir. Kalıcı kalp pili etrafındaki fibröz kılıf veya stafilokok enfeksiyonları sonrası batarya ve elektrodlar etrafında oluşan koruyucu biyofilm tabakası hem enfeksiyonun ortaya çıkışını geciktirerek hastanın komplike olmasına neden olmakta, hem de tanı konulduktan sonra antibiyotik tedavisinin etkinliğinde azalmaya yol açarak eradikasyonu zorlaştırmaktadır. Bu durum tüm sistemin çıkarılmasını zorunlu hale getirmektedir. İmplantasyondan önceki 24 saat içinde ateş, implantasyondan önce geçici pil kullanımı ve erken yeniden implantasyon da dahil olmak üzere birçok faktör KKP enfeksiyonları ile ilişkilendirilmiştir. Antibiyotik profilaksisi bu endikasyonda koruyucudur. Cihaz enfeksiyonu, lokal kızarıklık, ısı artışı, ödem, ağrı veya akıntı varlığında kan kültürü, batarya cebi, batarya veya elektroddan alınan örneklerin kültürlerinde üreme olması durumunda tanı konulmaktadır. Bir KKP bulunan bir hastada açıklanamayan ateş varsa KKP endokarditinden kuşkulanılmalıdır. Ateş, özellikle yaşlı hastalarda sıklıkla küntleşmiştir. EE‘nin diğer formlarında olduğu gibi, ekokardiyografi ve kan kültürleri tanının temel taşlarıdır. Ekokardiyografi KKP endokarditinde anahtar rol oynamaktadır ve hem elektrod vejetasyonu hem de triküspit tutulumu tanısında, triküspid yetersizliğinin miktarının belirlenmesinde, vejetasyonların 48 ayırımında ve elektrodun çıkarılmasından sonra izlemede yardımcıdır.
EE‘nin diğer formlarında olduğu gibi, ekokardiyografi ve kan kültürleri tanının temel taşlarıdır. Ekokardiyografi KKP endokarditinde anahtar rol oynamaktadır ve hem elektrod vejetasyonu hem de triküspit tutulumu tanısında, triküspid yetersizliğinin miktarının belirlenmesinde, vejetasyonların ayırımında ve elektrodun çıkarılmasından sonra izlemede yardımcıdır. KKP endokarditi olgularının %77‘sinde kan kültürleri pozitiftir. Chua ve ark. yaptıkları bir çalışmada, mikrobiyolojide en sık saptanan etken koagülaz negatif stafilokoklardır (%68). Stafilokoklar en yaygın patojenlerdir ve S. aureus, akut KKP enfeksiyonlarında en çok görülen mikroorganizmadır.
Septik pulmoner emboli, KKP endokarditinin çok yaygın bir komplikasyonudur. Hem akciğer BT‘si hem de akciğer sintigrafisi pulmoner septik embolizmin saptanmasında yararlıdır. Hastaların büyük bir çoğunluğunda, KKP endokarditi uzun süreli antibiyotik uygulamasıyla tedavi edilmeli ve cihaz çıkarılmalıdır. KKP enfeksiyonları için antimikrobik tedavi hastaya özgü kılınmalı ve mümkünse kültür ve duyarlılık sonuçlarına dayandırılmalıdır. Birçok olguda tedavinin süresi 4-6 hafta olmalıdır. KKP‘nin ekstraksiyonu, hastaların büyük bir bölümünde cerrahi müdahaleye gerek kalmadan perkütanöz olarak gerçekleştirilebilmektedir. Ancak, KKP‘nin implantasyonu birkaç yıl önce gerçekleştirilmişse, perkütanöz ekstraksiyon daha zor olabilir. Ekstraksiyon sırasında vejetasyonun yer değiştirmesi sonucunda, özellikle vejetasyonlar büyük olduğunda sıklıkla pulmoner embolizm oluşmaktadır. Ancak bu ataklar çoğunlukla asemptomatiktir ve büyük vejetasyon söz konusu olduğunda bile perkütanöz ekstraksiyon tavsiye edilen yöntem olmaya devam etmektedir; çünkü genel riskler cerrahi ekstraksiyon ile daha da yüksektir. Bazı yazarlar, perkütanöz ekstraksiyonun teknik olarak olanaksız olduğu durumlarda ya da şiddetli triküspit kapak EE‘si eşlik ettiğinde, büyük vejetasyonların bulunduğu hastalarda cerrahi girişim gerçekleştirilmesini tavsiye etmektedir. Ancak, eşzamanlı hastalıkların da bulunduğu genellikle yaşlı olan bu hastalarda cerrahi çıkarma işlemiyle ilişkili mortalite yüksektir.
Yeniden implantasyonun en uygun zamanı ve yeriyle ilgili kesin bir tavsiye bulunmamaktadır ve bu karar her hastanın durumuna uygun olarak verilmelidir. Yeni enfeksiyon riski nedeniyle hemen yeniden implantasyon girişiminden kaçınılmalıdır. Geçici pil tavsiye edilmemektedir; çünkü bunun sonraki KKP enfeksiyonu için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Yeniden implantasyon gerçekleştirildiğinde, yeni transvenöz sistem genellikle kontralateral tarafa implante edilmektedir. Eğer derhal yeniden implantasyon gerekliyse, epikardiyal implantasyon olası bir seçenektir. Diğer hastalarda yeniden implantasyon enfeksiyon riskinin azaldığı birkaçgün ya da hafta sonraya ertelenebilir.
Kaynak:https://acikbilim.yok.gov.tr/bitstream/handle/20.500.12812/432621/yokAcikBilim_10056817.pdf?sequence=-1
