Versiya 1.0 3/17/2020
Massachusetts General Hospital
COVİD-19 Müalicə protokolu
| Cədvəl 1. Diaqnostika, proqnoz/risk faktorlarının qruplaşdırılması və/və ya agentlərin təhlükəsizliyi üçün laborator müayinələr
COVİD-19 şübhəsi olan və ya təsdiqlənmiş bütün hospitalizə olunmuş pasientlərdə həyata keçirilməsi məsləhət görülür |
|
| Məsləhət görülən gündəlik laborator müayinələr:
• Ümumi qan analizi (ümumi limfosit sayı ilə birlikdə) • Tam metabolik panel1 • KFK (kreatin fosfo kinaza) |
Viral serologiyalar:2
• HBV serologiyaları (sAb, cAb və sAg) • HCV anticism, əvvəllər pozitiv olmadıqda • HİV 1/2 Ab/Ag |
| Risk faktorlarının qruplaşdırılması üçün (göstəricilər anormal olarsa və ya kliniki vəziyyətin pisləşməsi baş verərsə hər 2-3 gündən bir təkrarlamaq tələb oluna bilər)
• D-dimer • Ferritin/ CRP/ EÇS • LDH • Troponin 3 • Təməl EKQ 4
|
Kliniki göstəriş olduqda:
|
| Radiologiya:
|
Ən yeni infeksiyaya nəzarət protokollarına və uyğun fərdi qoruyucu vasitələrdən istifadə qaydalarına əməl etmək:
|
1COVİD-19 xəstəliyi zamanı qaraciyər xəstəlikləri və onların müalicəsi barədə məlumat üçün linkə keçid edin.
2Viral serologiyalar xəstələrin təxminən 25%-də ALT səviyyəsinin yüksəlməsinin səbəbini müəyyən etməyə imkan verə bilər. HİV pozitiv olduqda lopinavir/ritonavir yeganə agent olaraq istifadə olunmamalıdır. Kəskin viral hepatitlər zamanı lopinavir/ritonavir təsiri ilə hepatotoksiklik riski yüksəlir.
3Hemodinamik ağırlaşmalar olmadan troponin səviyyəsinin yüksəlməsi (normal yuxarı hüduddan > 2 dəfə artıq); başqa göstəriş olmadığı təqdirdə EKQ zəruri deyil. Hemodinamik ağırlaşmalar və ya başqa kardiovaskulyar simptomlarla birlikdə troponin səviyyəsinin yüksəlməsi exokardioqrafiya üçün göstərişdir.
4QT intervalının uzanmasına səbəb ola bilən dərmanlar istifadə olunduqda, monitorinq məqsədi ilə 24-48 saat sonra EKQ təkrarlana bilər. Təməl QT> 500 olduqda, 24 saat ərzində EKQ təkrar olunmalı və QT intervalının uzanmasına səbəb olan dərmanlar istifadə olunmamalıdır.
İmmun sistemi zəiflədilmiş pasientlər üçün məsləhətlər:
Kliniki göstəriş olduqda, bəlğəmdən Pneumocystis DFA testi göndərilsin. Bəlğəmi göndərmək mümkün olmadıqda serum beta-d-qlukan göndərilsin.
Kliniki göstəriş olduqda, funqal/AFB testi üçün bəlğəm kulturaları göndərilsin
Müalicə:
Seftriakson 1 q (və ya MDRO risk faktorları olduqda sefepim)
+
Azitromisin 500 mq/l, sonra günlük 250 mq x 4 gün
+
MRSA riski olduqda Vankomisin
AÇF inhibitorları / Angiotenzin Reseptor Blokatorları (ARB):
COVİD-19 Tövsiyyə Edilən Menecment:
COVİD-19 üçün sübut olunmuş və təsdiqlənmiş müalicə yoxdur. Aşağıdakı alqoritm hazırda mövcud olan məlumatlar əsasında hazırlanmışdır. Bu alqoritmin COVİD-19 zamanı effektivliyinə dair məlumatların məhdud olması və ya tamamilə olmamasını diqqət mərkəzində saxlamaq məsləhət görülür. Uyğun olduqda, yeni məlumatlar əsasında bu məsləhətlər tez-tez yenilənəcək. Bəzi agentlərin dəqiqləşdirilməsi və təsdiq olunması üçün, İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssisi ilə konsultasiya etməyinizi xahiş edirik.
| Məsləhət görülmür |
| Bu pasientlərdə sistem təsirli steroidlərdən YAYINMAQ lazımdır. Başqa göstərişlər olduqda steroidlər istifadə oluna bilər (məsələn, refraktor septik şok, və ya ağciyər transplantasiyası protokollarına uyğun , aşağıda göstərildiyi kimi) |
| Bu anda, biz AÇF-inhibitorları/ARB-lər və ya COVİD-19 əleyhinə ribavirin terapiyasına başlamağı məsləhət görmürük. |
| Bəzi COVİD-19 pasientlərində QSİƏM- lərdən istifadədən sonra kliniki vəziyyətin pisləşməsi halları qeyd olunmuşdur. Biz pasientdə son dövrlərdə QSİƏM-lərdən istifadə barədə halları araşdırmalarını və pasient klinikaya qəbul olunduqdan sonra QSİƏM təyin etməməyi məsləhət görürük |
Yüksək Riskli Pasientlərin Müəyyənləşdirilməsi: Yüksək risk faktorlarına aid edilə bilər:
| Cədvəl 2. Kəskin COVİD-19 xəstəliyi üçün risk faktorları | ||
| Epidemioloji – I
kateqoriya |
Həyat Əlamətləri – II kateqoriya | Laborator – III
kateqoriya |
| Yaş > 55 | Tənəffüs tezliyi > 24 tənəffüs/dəqiqə | D-dimer > 1000 ng/mL |
| Əvvəldən ağciyər
xəstəliklərinin olması |
Ürək vurğuları > 125 vurğu/dəqiqə | CRP > 100 |
| Xroniki böyrək xəstəliyi | SpO2 < 90% | LDH > 245 U/L |
| Diabet (A1c > 7.6%) | Troponin səviyyəsinin yüksəlməsi | |
| Anamnezdə hipertenziya olması | Qəbul zamanı ümumi
limfosit sayı <0.8 |
|
| Anamnezdə
kardiovaskulyar xəstəlik olması |
Ferritin > 300 uq/L | |
| Bioloji dərmanlardan
istifadə |
||
| Anamnezdə transplantasiya və ya başqa immunosupressiya vəziyyətlərinin olması | ||
| Bütün İİV pasientləri (CD4 sayından asılı olmadan) | ||
Kliniki Kəskinlik Dərəcəsindən Asılı Olaraq Məsləhət Görülən Müalicə Alqororitmi:
(alqoritmin təsvirin görmək üçün faylın sonundakı şəkilə baxın)
Cədvəl 3:
| Kliniki Vəziyyət | Məsləhətlər | Qeydlər/Müzakirələr |
| Bütün hospitalizə olunmuş pasientlər | Əgər öncədən təyin olunubsa statinlərdən istifadəyə davam edin.
Əks göstəriş olmadıqda, eləcə də statin istifadəsinə göstəriş olanlarda statin terapiyasına başlayın: Atorvastatin 40 mq/gün və ya Rosuvastatin 20 mq/gün Atorvastatin və ya rosuvastatin istifadəsi zamanı dərmanlar arasında qarşılıqlı təsirlərin baş vermə ehtimalı olduqda, pitavastatin 2 mq/gün (pitavastatin mümkün olmadıqda, pravastatin 80 mq/gün) istifadə edin5 QSİƏM-lərdən yayının
|
Kardiovaskulyar xəstəliyin COVİD-19 xəstəliyinin daha kəskin gedişatı üçün risk faktoru olmasını nəzərdə saxlayın.
Əlavə olaraq, statinlər antiviral anadangəlmə immun cavabın promosiyasına kömək edə bilər. KFK>/= 500 U/L olduqda, statin terapiyasına başlamayın.
ALT səviyyəsi yuxarı hüduddan 3 dəfə və daha artıq yüksək olduqda statinlərdən istifadədən yayının |
| Yüngül xəstəlik zamanı, SpO2 >90%; risk faktorları
olmadıqda |
Yardımçı müalicə | Risk faktorları üçün cədvəl 2-ə baxın |
| Yüngül xəstəlik zamanı (SpO2 >90%)
xəstəliyin kəskinləşməsi üçün risk faktorları olduqda |
Yardımçı müalicə ilə yanaşı yaxın monitorinq. Eləcə də, remdesicir ilə kliniki sınaqların tətbiqi (aşağıya baxın) | |
| Orta və ağır xəstələr üçün (İntensiv Baxım Şöbələrində olan və ya proqressiv xəstəliyi olan pasientlər) | Kliniki sınaq6 və ya kompassionat istifadə 7 üçün remdesivir (RDV) istifadəsi. Hazırda remdesivir üçün doza 200 mq İV zərbə dozası, daha sonra isə 100 mq/gün İV, müalicə müddəti 10 gün | Kompassionat istifadə üçün, aşağıdakı portalla müraciət edin:
https://rdvcu.gilead.com/ |
| Orta və ağır xəstələr üçün (ən az bir 1 katoqoriya və bir
II/III kateqoriya risk faktorları olan pasientlər, İntensiv Baxım Şöbələrində olan bütün pasientlər, Proqressiv xəstəliyi olan pasientlər) |
İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssininin rəhbərliyi ilə müalicəyə hidroxlorquin (400 mq gündə iki dəfə, daha sonra isə 400 mq hər gün, 5 günə qədər) əlavə olunmalıdır.
İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssininin rəhbərliyi ilə müalicəyə lopinavir/ritonavir (LPV/R və ya Kaletra, 400/100 mq gündə iki dəfə 10 gün) əlavə olunmalıdır. LPV/r mümkün olmadıqda, darunavir/kobisistat (DRV/k və ya Prezkobiks; 800/150 mq/gün) istifadə edilə bilər |
QT intervalını uzatma riski olduğuna görə dərmanın verilməsindən əvvəl EKQ müayinəsi edilsin. Başqa QT-intervalını uzadan agentlərdən də istifadə edən pasientlərdə risk artır.
Dərmanlar arasında qarşılıqlı təsirlər dəyərləndirilməlidir.
Proteaza inhibitorları üçün əsas əks efekt qastrointestinal intolerantlıqdır. Müalicə müddətində qaraciyərin funksional testlərinin monitorinqi həyata keçirilməlidir.
Müalicə müddətindən asılı olmadan, xəstə evə yazıldıqda bu dərmanların istifadəsi dayandırılmalıdır. Xəstəxanaya müraciətdən əvvəl istifadə olunan dərmanlar davam etdirilməlidir |
| Müəyyən refrakter və ya proqressiv xəstəliyi olan pasientlər üçün
(İntensiv Terapiya Şöbələrində olanlar) |
İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssisinin razılığı ilə, interferon beta B1 (Betaseron) nəzərdə tutula bilər. | İFN –dən başqa antiviralla kombinasion şəkildə istifadə tələb oluna bilər.
İFN hidroxlorquin ilə birlikdə istifadə edilə bilər. |
| Sitokin ifrazı sindromu sübut olunmuş pasientlər üçün (mərhələ kriteriyaları üçün Cədvəl 6-ya baxın) | İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssisinin razılığı ilə, tokolizumab (Actemra) nəzərdə tutula bilər. |
Tokilizumabın ilk dozasının istifadəsindən əvvəl, serum İL-6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi tələb edilir. |
5Pasient əvvəlcədən statinlərdən istifadə edirsə, preparatı dəyişməyə ehtiyac yoxdur
6Hazırda açıq sınaqdadır: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705
715/3/2019 tarixindən etibarən, PCR vasitəsi ilə SARS-CoV-2 təsdiq olunmuş və mexaniki ventilyasiyaya məruz qalan pasientlərdə kompassionat istifadə mümkündür. Multi-orqan çatışmazlığı olanlar, ALT>5xULN, CrCl<30/ HD/ CVVH göstəricilərinə malik olanlar və başqa tədqiqat üçün nəzərdə tutulan agentlərdən istifadə edənlərdə kompassionat istifadə olmaz. Tədqiqat üçün olan agentlər label-off təsdiqlənmiş agentlər sırasına daxil deyildir.
Cədvəl 4:
| Xüsusi
Populyasiyalar |
Məsləhətlər | Qeydlər |
| IgG <400 olduqda | Gündə iki doza olmaqla 1gm/kq İVİG | |
| Ürək/Qaraciyər/Böyrək transplant resipientləri | Transplant və transplant İnfeksion
Xəstəliklər qrupunun rəhbərliyi ilə Takrolimus/siklosporin dozasını 50% azaldın. qaraciyər/böyrək transplant pasientlərində mikofenolat (CellCept/Myfortic) və Azatioprin istifadəsini dayandırın və ürək transplant pasientlərində dozalarını 50% azaldın. böyrək transplant pasientlərində tacrolimusun hədəf səviyyəsi 3-5 nq/ml, siklosporinin isə 25-50 nq/ml-dir.
Kritiki xəstəlik – qaraciyər və böyrək transplant pasientlərində prednizon istisna olmaqla bütün immunosuppressiv addımlar dayandırılmalıdır. |
Anti-viral agentlərlə digər dərmanların qarşılıqlı təsirlərinin skrininqi |
| Belatasept qəbul edən ambulator xəstələrdə, belataseptin son dozasından 28 gün donra tacrolimus və ya siklosporin istifadə olunmalıdır. Klinikaya müraciətlərdən yayınmaq lazımdır.
Belatasept qəbul edən stasionar xəstələrdə beleatasept istifadəsi dayandırılmalıdır. Son dozadan 28 gün sonra aşağı dozalı CNİ terapiyası başlamalıdır. CNİ intolerant pasientlərdə günlük prednizon dozasını 5 mq-dan 7.5-10 mq-a artırmaq olar. Hospitalizasiyadan əvvəl prednizon qəbul edən pasientlərdə aşağı dozalı prednizon ( 5 mq) verməyə davam edin. Yalnıc əhəmiyyətli dekompensasiya olduqda broncoskopiya icra edin. Digər hallarda ağciyər biopsiyası məsləhət görülür, çünki bu zaman aerozolizasiya və tibb işçilərinin yoluxma riski daha az olur.
|
||
| Ağciyər transplant resipientləri | Transplant və transplant İnfeksion Xəstəliklər qrupunun rəhbərliyi ilə Bunlar protokollardır, vəziyyətdən asılı olaraq immunosupressiya tələb oluna bilər.
əvvəlki immunosupressiya addımlarında dəyişiklik etməyin ! (yüksək dozalardan yayının)
İntensiv Baxış Şöbəsində olanlarda və aşağı tənəffüs yolu respirator xəstəliyi olanlarda: metilprednizolon zərbə dozası – 125 mq İV 12 saat
Ambulator xəstələrin menecmenti: Prednizon ( 60 mq x 4 gün – 40 mq x 4 gün – 20 mq x 4 gün; daha sonra bazal dozaya qayıtmaq lazımdır) |
Cədvəl 5: Agentlər haqqında qısa məlumatlar
| Agent | Sinif | Hədəf/Mexanizm | Dozalanma | Əsas toksiklik |
| Atorvastatin (Lipitor) | Off-label | Kardioproteksiya; immunomodulyasiya | 40-80 mq PO
günlük |
|
| Pravastatin (Pravachol) | Off-label | Kardioproteksiya; immunomodulyasiya | 80 mq PO günlük | |
| Remdesivir | Tədqiqat üçün | RNT asılı RNT
polimeraza inhibitoru |
200 mq İVx1, sonra 100 mq İV günlük, 10 günə qədər | Ürəkbulanma, qusma, ALTin yüksəlməsi |
| Hidroxlorquin (Plaquenil) | Off-label | Çoxsaylı təsirlər; ACE2-ə bağlanmanın qarşısnı alır, endosoma transportu təqdim edir və s. | 400 mq BİD x 2 doza, sonra 200 mq BİD, 5 gün | QT
intervalının uzanması |
| Lopinavir/ ritonavir (LPV/r və ya
Kaletra) |
Off-label | 3CLpro (viral
proteaza) inhibitor |
400/100 mq BİD,
10 günə qədər |
QT
intervalının uzanması; ALT-in yüksəlməsi |
| İnterferon beta-B1 | Off-label | İmmunomodulyator;
anadangəlmə və adaptiv viral immuniteti gücləndiri |
Proqressiv
COVİD zamanı dozası müəyyən olunmaqdadır |
Depressiya, inyeksiya sahəsində reaksiya, qripəbənzər sindrom |
| Tokilizumab (Actemra) | Off-label | İL6-a qarşı monoklonal anticism / sitokin ifrazı sindromunu müalicə edir. | Proqressiv
COVİD/CRS zamanı dozası müəyyən olunmaqdadır |
ALT –in
yüksəlməsi |
Tibb Personalı Üçün Təmas Sonrası Profilaktika:
Cədvəl 6: Orqanizmdə İmmunitetin Gücləndirilməsi (tocilizumab, steroidlər)
| I Dərəcə – yüngül reaksiyalar |
| II Dərəcə – orta dərəcəli reaksiyalar, qızdırma, intravenoz mayelərə ehtiyac (hipotenziya olmur), yüngül dərəcədə oksigen tələbatı |
| III Dərəcə – kəskin reaksiyalar, qaraciyər disfunksiyasl, böyrəklərin zədələnməsi, reanimasiya məqsədi ilə intravenoz mayelər, aşağı dozada vazopressorlar, oksigen dəstəyi (yüksək axın, BiPAP, CPAP) |
| IV Dərəcə – həyati təhlükəli xəstəlik, mexaniki ventilyasiya, yüksək dozada vazopressorlar |
| I Dərəcə – müalicə tələb olunmur |
| II Dərəcə – serum İL6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi |
| III Dərəcə – serum İL6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi, tocilizumab təyin edin, effekt olmadıqda x2 artıq doza Q8H ayrı; effekt olmadıqda aşağı dozada kortikosteroidlər təyin edin. |
| IV Dərəcə – serum İL6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi; III Dərəcədə olduğu kimi tocilizumab təyin edin; kortikosteriodlər təyin edin. |
Mənbə: https://www.massgeneral.org/
