Massachusetts General Hospital COVİD-19 Müalicə protokolu

Massachusetts General Hospital COVİD-19 Müalicə protokolu

covid-19, corona virus, koronavirus

Versiya 1.0 3/17/2020

Massachusetts General Hospital

COVİD-19 Müalicə protokolu

  • Bu sənəd Massachusestts General Hospital- da COVİD-19 xəstələri ilə məşğul olan həkimləri müalicə protokolları ilə təmin etmək məqsədi ilə farmakologiya, radiologiya və başqa şöbələrin yardımı ilə İnfeksion Xəstəliklər şöbəsinin əməkdaşları tərəfindən hazırlanmışdır. 
  • Bu sənəddə potensial label-off və ya eksperimental dərmanlardan istifadə, transplantasiya pasientlərində immunosupressiyanın menecmenti, eləcə də, məsləhət görülən laborator müayinələr əks olunmuşdur. İnfeksiyaya nəzarət, fərdi qoruyucu vasitələr, hipoksemiya və COVİD-19 xəstələrində baş verə bilən digər ağırlaşmaların menecmenti bu sənəddə əhatə olunmamışdır.
  • Xəstəlik barədə daha çox informasiya toplandıqca bu sənəd real vaxta uyğun olaraq yenilənəcək.
Cədvəl 1. Diaqnostika, proqnoz/risk faktorlarının qruplaşdırılması və/və ya agentlərin təhlükəsizliyi üçün laborator müayinələr

 

COVİD-19 şübhəsi olan və ya təsdiqlənmiş bütün hospitalizə olunmuş pasientlərdə həyata keçirilməsi məsləhət görülür

Məsləhət görülən gündəlik laborator müayinələr:

 

•      Ümumi qan analizi (ümumi limfosit sayı ilə birlikdə)

•      Tam metabolik panel1

•      KFK (kreatin fosfo kinaza)

Viral serologiyalar:2

 

•      HBV serologiyaları (sAb, cAb və sAg)

•      HCV anticism, əvvəllər pozitiv olmadıqda

•      HİV 1/2 Ab/Ag

Risk faktorlarının qruplaşdırılması üçün (göstəricilər anormal olarsa və ya kliniki vəziyyətin pisləşməsi baş verərsə hər 2-3 gündən bir təkrarlamaq tələb oluna bilər)

 

•      D-dimer 

•      Ferritin/ CRP/ EÇS

•      LDH

•      Troponin 3

•      Təməl EKQ 4

 

Kliniki göstəriş olduqda:

 

  • Rutin qan kulturaları (2 qrup)
  •  Kəskin böyrək zədələnməsi üçün (məsələn, serum kreatinin > 0.3), urinaliz testi və sidikdə protein səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi
  • Prokalsitonin
  •  İL-6
Radiologiya:

 

  • Qəbul zamanı döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası
  •  Ambulator pasientlərdə posterioanterior/lateral rentgenoqrafiya
  • COVİD-19 xəstəliyinin dəqiq diaqnostikasında qeyri-kontrast KT məhdud istifadə imkanına malikdir və yalnız xəstəliyin menecmentində hər hansı dəyişiklik baş vermə ehtimalı olduqda nəzərdə tutlmalıdır.   
Ən yeni infeksiyaya nəzarət protokollarına və uyğun fərdi qoruyucu vasitələrdən istifadə qaydalarına əməl etmək:

 

  • SARS-CoV-2 testi (əgər daha öncə həyata keçirilməyibsə)
  • Mümkün olduqda, infulenza A/B və RSV testləri
  • Mümkün olduqda bütün pasientlərdə respirator viral panel (insan metapnevmovirus və parainfluenza 1-3 daxil olmaqla)
  • Göstəriş olduqda, bəlğəmin bakterial qram boyanması və kulturası, Legionella / Streptococcus Pneumonia urinar antigen

 

1COVİD-19 xəstəliyi zamanı qaraciyər xəstəlikləri və onların müalicəsi barədə məlumat üçün linkə keçid edin. 

2Viral serologiyalar xəstələrin təxminən 25%-də ALT səviyyəsinin yüksəlməsinin səbəbini müəyyən etməyə imkan verə bilər. HİV pozitiv olduqda lopinavir/ritonavir yeganə agent olaraq istifadə olunmamalıdır. Kəskin viral hepatitlər zamanı lopinavir/ritonavir təsiri ilə hepatotoksiklik riski yüksəlir. 

3Hemodinamik ağırlaşmalar olmadan troponin  səviyyəsinin yüksəlməsi (normal yuxarı hüduddan > 2 dəfə artıq); başqa göstəriş olmadığı təqdirdə EKQ zəruri deyil. Hemodinamik ağırlaşmalar və ya başqa kardiovaskulyar simptomlarla birlikdə troponin səviyyəsinin yüksəlməsi exokardioqrafiya üçün göstərişdir. 

4QT intervalının uzanmasına səbəb ola bilən dərmanlar istifadə olunduqda, monitorinq məqsədi ilə 24-48 saat sonra EKQ təkrarlana bilər. Təməl QT> 500 olduqda, 24 saat ərzində EKQ təkrar olunmalı və QT intervalının uzanmasına səbəb olan dərmanlar istifadə olunmamalıdır. 

İmmun sistemi zəiflədilmiş pasientlər üçün məsləhətlər:

Kliniki göstəriş olduqda, bəlğəmdən Pneumocystis DFA testi göndərilsin. Bəlğəmi göndərmək mümkün olmadıqda serum beta-d-qlukan göndərilsin.

Kliniki göstəriş olduqda, funqal/AFB testi üçün bəlğəm kulturaları göndərilsin

 

Müalicə:

  • İnfluenza naməlum və ya pozitiv olduqda, böyrək fəaliyyət normal olan bütün yetkin pasientlərdə gündə iki dəfə olmaqla 75 mq oseltamivir başladılsın (influenza A/B PCR neqativ və ya şübhəli olduqda dayandırılsın)
  • Uşaqlar və böyrək çatışmazlığı olanlar üçün doza tənzimlənməlidir.
  • Bakterial pnevmoniyaya qarşı emprik müalicə:
  • Başqa mərkəzlərdə          COVİD-19 xəstələrində          bakterial superinfeksiyanın baş vermədiyi bildirilsə də, biz monitorinq həyata keçirməliyik

Seftriakson 1 q (və ya MDRO risk faktorları olduqda sefepim)

+

Azitromisin 500 mq/l, sonra günlük 250 mq x 4 gün

+

MRSA riski olduqda Vankomisin

  • Kliniki vəziyyətdən və mikrobioloji analizlərdən asılı olaraq hər biri 5 gün və daha artıq müddət istifadə edilməlidir
  • Araşdırmalara əsasən, infeksiyanın ilk 7-10 günü ərzində prokalsitonin səviyyəsi aşağı qalır, bundan sonra hətta bakterial superinfeksiya olmadan da səviyyəsi yüksələ bilər.
  • İnhalyasion dərmanlar ölçülü inhalyasiya cihazları vasitəsi ilə verilməlidir. Nebulizasiya zamanı SARS-CoV-2-in aerozollaşma riski yüksəlir. Nebulayzerlə verilməli dərmanlar təyin olunduqda, uyğun fərdi qoruyucu vasitələrdən istifadə edin. 

AÇF inhibitorları / Angiotenzin Reseptor Blokatorları (ARB):

  • SARS-CoV-2 virusları hüceyrə daxilinə keçmək üçün AÇF2 reseptorlarına bağlandığına görə AÇF-inhibitorlarının və ARB-lərin bu xəstəliyin patofiziologiyasında potensial rolu diqqət mərkəzindədir. Nəzəriyyələrə əsasən bu dərmanlar COVİD-19 xəstəliyini pisləşdirə və ya müalicədə istifadə edilə bilər.
  • Hazırda COVİD-19 pasientlərində AÇF-inhibitorları/ARB-lərin istifadəsinin başladılması və ya istifadənin dayandırılmasına dair məlumatlar yoxdur. Biz hazırda COVİD-19 pasientlərində bu dərmanların istifadəsinin dayandırılmasını tövsiyyə etmirik. Lakin, kəskin böyrək zədələnməsi, hipotenziya və ya başqa əks göstərişlər olduqda, bu dərmanların istifadəsinin dayandırılmasını məsləhət görürük. KRX-ə xas əlamətlər aradan qalxdıqdan sonra, evdə istifadə etdiyi dərmanlara davam edə bilər və göstəriş olduqda, yeni AÇF-inhibitorları/ARB-lər təyin edilə bilər.

 

COVİD-19 Tövsiyyə Edilən Menecment:

COVİD-19 üçün sübut olunmuş və təsdiqlənmiş müalicə yoxdur. Aşağıdakı alqoritm hazırda mövcud olan məlumatlar əsasında hazırlanmışdır. Bu alqoritmin COVİD-19 zamanı effektivliyinə dair məlumatların məhdud olması və ya tamamilə olmamasını diqqət mərkəzində saxlamaq məsləhət görülür. Uyğun olduqda, yeni məlumatlar əsasında bu məsləhətlər tez-tez yenilənəcək. Bəzi agentlərin  dəqiqləşdirilməsi və təsdiq olunması üçün, İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssisi ilə konsultasiya etməyinizi xahiş edirik. 

 

 

Məsləhət görülmür                                                                                              
 Bu pasientlərdə sistem təsirli steroidlərdən YAYINMAQ lazımdır. Başqa göstərişlər olduqda steroidlər istifadə oluna bilər (məsələn, refraktor septik şok, və ya ağciyər transplantasiyası protokollarına uyğun , aşağıda göstərildiyi kimi)
 Bu anda, biz AÇF-inhibitorları/ARB-lər və ya COVİD-19 əleyhinə ribavirin terapiyasına başlamağı məsləhət görmürük. 
 Bəzi COVİD-19 pasientlərində QSİƏM- lərdən istifadədən sonra kliniki vəziyyətin pisləşməsi halları qeyd olunmuşdur. Biz pasientdə son dövrlərdə QSİƏM-lərdən istifadə barədə halları araşdırmalarını və pasient klinikaya qəbul olunduqdan sonra QSİƏM təyin etməməyi məsləhət görürük

 

Yüksək Riskli Pasientlərin Müəyyənləşdirilməsi: Yüksək risk faktorlarına aid edilə bilər:

Cədvəl 2. Kəskin COVİD-19 xəstəliyi üçün risk faktorları
Epidemioloji      – I

 

kateqoriya

Həyat Əlamətləri – II kateqoriya  Laborator    – III

 

kateqoriya

Yaş > 55 Tənəffüs tezliyi > 24 tənəffüs/dəqiqə D-dimer > 1000 ng/mL
Əvvəldən ağciyər

 

xəstəliklərinin olması

Ürək vurğuları > 125 vurğu/dəqiqə CRP > 100
Xroniki böyrək xəstəliyi SpO2 < 90%  LDH > 245 U/L
Diabet (A1c > 7.6%)   Troponin səviyyəsinin yüksəlməsi
Anamnezdə hipertenziya olması   Qəbul zamanı ümumi

 

limfosit sayı <0.8

Anamnezdə

 

kardiovaskulyar xəstəlik olması

  Ferritin > 300 uq/L
Bioloji      dərmanlardan

 

istifadə

   
Anamnezdə transplantasiya və ya başqa immunosupressiya vəziyyətlərinin olması    
Bütün İİV pasientləri (CD4 sayından asılı olmadan)    

 

Kliniki Kəskinlik Dərəcəsindən Asılı Olaraq Məsləhət Görülən Müalicə Alqororitmi: 

(alqoritmin təsvirin görmək üçün faylın sonundakı şəkilə baxın)

Cədvəl 3:

 

Kliniki Vəziyyət Məsləhətlər Qeydlər/Müzakirələr
Bütün hospitalizə olunmuş pasientlər Əgər öncədən təyin olunubsa statinlərdən istifadəyə davam edin.

 

Əks göstəriş olmadıqda, eləcə də statin istifadəsinə göstəriş olanlarda statin terapiyasına başlayın:   

   Atorvastatin 40 mq/gün və ya

   Rosuvastatin 20 mq/gün

Atorvastatin və ya rosuvastatin istifadəsi zamanı dərmanlar arasında qarşılıqlı təsirlərin baş vermə ehtimalı olduqda, pitavastatin 2 mq/gün (pitavastatin mümkün olmadıqda, pravastatin 80 mq/gün) istifadə edin5

QSİƏM-lərdən yayının

   

Kardiovaskulyar xəstəliyin COVİD-19      xəstəliyinin daha kəskin gedişatı üçün risk      faktoru             olmasını nəzərdə saxlayın. 

 

Əlavə   olaraq, statinlər antiviral           anadangəlmə immun             cavabın promosiyasına kömək edə bilər. 

KFK>/= 500 U/L olduqda, statin   terapiyasına başlamayın. 

 

ALT səviyyəsi yuxarı hüduddan 3 dəfə və daha artıq yüksək olduqda statinlərdən istifadədən yayının

Yüngül xəstəlik zamanı, SpO2 >90%; risk faktorları

 

olmadıqda 

Yardımçı müalicə Risk faktorları üçün cədvəl 2-ə baxın 
Yüngül xəstəlik zamanı (SpO2 >90%)

 

xəstəliyin

kəskinləşməsi üçün risk faktorları olduqda

Yardımçı müalicə ilə yanaşı yaxın monitorinq. Eləcə də, remdesicir ilə kliniki sınaqların tətbiqi (aşağıya baxın)  
Orta və ağır xəstələr üçün (İntensiv Baxım Şöbələrində olan və ya proqressiv xəstəliyi olan pasientlər) Kliniki sınaq6 və ya kompassionat istifadə 7 üçün remdesivir (RDV) istifadəsi. Hazırda remdesivir üçün doza 200 mq İV zərbə dozası, daha sonra isə 100 mq/gün İV, müalicə müddəti 10 gün Kompassionat istifadə üçün,   aşağıdakı             portalla müraciət edin: 

 

https://rdvcu.gilead.com/

Orta və ağır xəstələr üçün (ən az bir 1 katoqoriya və bir

 

II/III kateqoriya risk faktorları olan pasientlər, İntensiv

Baxım Şöbələrində olan bütün pasientlər, Proqressiv xəstəliyi olan pasientlər)

İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssininin rəhbərliyi ilə müalicəyə hidroxlorquin (400 mq gündə iki dəfə, daha sonra isə 400 mq hər gün, 5 günə qədər) əlavə olunmalıdır. 

 

 

 

 

İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssininin rəhbərliyi ilə müalicəyə lopinavir/ritonavir (LPV/R və ya Kaletra, 400/100 mq gündə iki dəfə 10 gün) əlavə olunmalıdır. 

LPV/r mümkün olmadıqda, darunavir/kobisistat (DRV/k və ya Prezkobiks; 800/150 mq/gün)

istifadə edilə bilər

QT intervalını uzatma riski olduğuna görə dərmanın verilməsindən əvvəl EKQ müayinəsi edilsin. Başqa QT-intervalını uzadan agentlərdən də istifadə edən pasientlərdə risk artır. 

 

 

Dərmanlar arasında qarşılıqlı təsirlər dəyərləndirilməlidir. 

 

Proteaza inhibitorları üçün əsas əks efekt qastrointestinal  intolerantlıqdır. Müalicə müddətində qaraciyərin funksional testlərinin monitorinqi həyata keçirilməlidir. 

 

Müalicə müddətindən asılı olmadan, xəstə evə yazıldıqda bu dərmanların istifadəsi dayandırılmalıdır. Xəstəxanaya müraciətdən əvvəl    istifadə olunan dərmanlar      davam etdirilməlidir

     
Müəyyən refrakter və ya proqressiv xəstəliyi olan pasientlər üçün

 

(İntensiv            Terapiya  Şöbələrində olanlar) 

İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssisinin razılığı ilə, interferon beta B1 (Betaseron) nəzərdə tutula bilər. İFN –dən başqa antiviralla kombinasion şəkildə istifadə tələb oluna bilər.

 

İFN hidroxlorquin ilə birlikdə istifadə edilə bilər. 

Sitokin ifrazı sindromu sübut olunmuş pasientlər üçün (mərhələ kriteriyaları üçün Cədvəl 6-ya baxın) İnfeksion Xəstəliklər mütəxəssisinin razılığı ilə, tokolizumab (Actemra) nəzərdə tutula bilər. 

Tokilizumabın ilk dozasının istifadəsindən əvvəl, serum İL-6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi tələb edilir. 

5Pasient əvvəlcədən statinlərdən istifadə edirsə, preparatı dəyişməyə ehtiyac yoxdur

6Hazırda açıq sınaqdadır: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705

715/3/2019 tarixindən etibarən, PCR vasitəsi ilə SARS-CoV-2 təsdiq olunmuş və mexaniki ventilyasiyaya məruz qalan pasientlərdə kompassionat istifadə mümkündür. Multi-orqan çatışmazlığı olanlar, ALT>5xULN, CrCl<30/ HD/ CVVH göstəricilərinə malik olanlar və başqa tədqiqat üçün nəzərdə tutulan agentlərdən istifadə edənlərdə kompassionat istifadə olmaz. Tədqiqat üçün olan agentlər label-off təsdiqlənmiş agentlər sırasına daxil deyildir. 

 

Cədvəl 4:

Xüsusi

 

Populyasiyalar

Məsləhətlər Qeydlər
IgG <400 olduqda Gündə iki doza olmaqla 1gm/kq İVİG  
Ürək/Qaraciyər/Böyrək transplant resipientləri Transplant və transplant İnfeksion

 

Xəstəliklər qrupunun rəhbərliyi ilə  Takrolimus/siklosporin dozasını 50% azaldın. qaraciyər/böyrək transplant pasientlərində mikofenolat

(CellCept/Myfortic) və Azatioprin istifadəsini dayandırın və ürək transplant pasientlərində dozalarını 50% azaldın. böyrək transplant pasientlərində tacrolimusun hədəf səviyyəsi 3-5 nq/ml, siklosporinin isə 25-50 nq/ml-dir. 

 

Kritiki xəstəlik – qaraciyər və böyrək transplant pasientlərində prednizon istisna olmaqla bütün immunosuppressiv addımlar dayandırılmalıdır. 

Anti-viral agentlərlə digər dərmanların qarşılıqlı təsirlərinin skrininqi
  Belatasept qəbul edən ambulator xəstələrdə, belataseptin son dozasından 28 gün donra tacrolimus və ya siklosporin istifadə olunmalıdır. Klinikaya müraciətlərdən yayınmaq lazımdır. 

 

Belatasept qəbul edən stasionar xəstələrdə beleatasept istifadəsi dayandırılmalıdır.

Son dozadan 28 gün sonra aşağı dozalı

CNİ terapiyası başlamalıdır. CNİ intolerant pasientlərdə günlük prednizon dozasını 5 mq-dan 7.5-10 mq-a artırmaq olar. 

Hospitalizasiyadan əvvəl prednizon qəbul edən pasientlərdə aşağı dozalı prednizon ( 5 mq) verməyə davam edin. 

Yalnıc əhəmiyyətli dekompensasiya olduqda broncoskopiya icra edin. Digər hallarda ağciyər biopsiyası məsləhət görülür, çünki bu zaman aerozolizasiya və tibb işçilərinin yoluxma riski daha az olur. 

 

 
Ağciyər            transplant resipientləri Transplant və transplant İnfeksion Xəstəliklər qrupunun rəhbərliyi ilə  Bunlar protokollardır, vəziyyətdən asılı olaraq immunosupressiya tələb oluna bilər. 

 

 

əvvəlki immunosupressiya addımlarında dəyişiklik etməyin ! (yüksək dozalardan yayının)

 

İntensiv Baxış Şöbəsində olanlarda və aşağı tənəffüs yolu respirator xəstəliyi olanlarda: metilprednizolon zərbə dozası – 125 mq İV 12 saat

 

Ambulator xəstələrin menecmenti:

Prednizon ( 60 mq x 4 gün – 40 mq x 4 gün – 20 mq x 4 gün; daha sonra bazal dozaya qayıtmaq lazımdır)

 

 

 

 

Cədvəl 5: Agentlər haqqında qısa məlumatlar

Agent Sinif  Hədəf/Mexanizm Dozalanma  Əsas toksiklik 
Atorvastatin (Lipitor) Off-label Kardioproteksiya; immunomodulyasiya 40-80     mq      PO

 

günlük

 
Pravastatin (Pravachol) Off-label Kardioproteksiya; immunomodulyasiya 80 mq PO günlük  
Remdesivir Tədqiqat üçün RNT        asılı        RNT

 

polimeraza inhibitoru

200 mq İVx1, sonra 100 mq İV günlük, 10 günə qədər Ürəkbulanma, qusma, ALTin yüksəlməsi
Hidroxlorquin (Plaquenil) Off-label Çoxsaylı          təsirlər; ACE2-ə bağlanmanın qarşısnı alır, endosoma transportu təqdim edir və s.  400 mq BİD x 2 doza, sonra 200 mq BİD, 5 gün QT

 

intervalının uzanması

Lopinavir/ ritonavir (LPV/r və ya

 

Kaletra)

Off-label 3CLpro                 (viral

 

proteaza) inhibitor

400/100 mq BİD,

 

10 günə qədər

QT

 

intervalının uzanması; ALT-in yüksəlməsi

İnterferon beta-B1 Off-label İmmunomodulyator;

 

anadangəlmə və adaptiv viral

immuniteti gücləndiri

Proqressiv

 

COVİD zamanı dozası müəyyən olunmaqdadır

Depressiya, inyeksiya sahəsində reaksiya, qripəbənzər sindrom
Tokilizumab  (Actemra) Off-label İL6-a   qarşı monoklonal anticism / sitokin ifrazı sindromunu     müalicə edir.  Proqressiv

 

COVİD/CRS zamanı dozası

müəyyən olunmaqdadır

ALT –in

 

yüksəlməsi

 

Tibb Personalı Üçün Təmas Sonrası Profilaktika:

  • COVİD-19 infeksiyasına məruz qalması bəlli olan pasientlərdə təmas sonrası profilaktika tədbirlərinin rolu hazırda müəyyən edilməyib. Bu şəxslər 14 gün ərzində özlərini karantin altında saxlamalı və simptomların monitorinqini həyata keçirməlidirlər. Səhiyyə işçiləri Peşə Sağlamlığı qurumunun təlimatlarına əməl etməlidirlər. 

 

 

 

Cədvəl 6: Orqanizmdə İmmunitetin Gücləndirilməsi (tocilizumab, steroidlər)

 I  addım. COVİD-19 xəstəliyinin kliniki vəziyyətinin müəyyən olunması (Penn CRS kriteriyaları əsasında hazırlanmışdır)

I Dərəcə – yüngül reaksiyalar
II Dərəcə – orta dərəcəli reaksiyalar, qızdırma, intravenoz mayelərə ehtiyac (hipotenziya olmur), yüngül dərəcədə oksigen tələbatı
III Dərəcə – kəskin reaksiyalar, qaraciyər disfunksiyasl, böyrəklərin zədələnməsi, reanimasiya məqsədi ilə intravenoz mayelər, aşağı dozada vazopressorlar, oksigen dəstəyi (yüksək axın, BiPAP, CPAP)
IV Dərəcə – həyati təhlükəli xəstəlik, mexaniki ventilyasiya, yüksək dozada vazopressorlar  

 

 

I     addım. Müalicə üçün tələb olunan müdaxilələrin müəyyənləşdirilməsi

I Dərəcə – müalicə tələb olunmur
II Dərəcə – serum İL6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi
III Dərəcə – serum İL6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi, tocilizumab təyin edin, effekt olmadıqda x2 artıq doza Q8H ayrı; effekt olmadıqda aşağı dozada kortikosteroidlər təyin edin. 
IV Dərəcə – serum İL6 səviyyəsinin müəyyənləşdirilməsi; III Dərəcədə olduğu kimi tocilizumab təyin edin; kortikosteriodlər təyin edin. 

Mənbə: https://www.massgeneral.org/

Paylaşdı: Nilufər Məmmədova

Həkim mütəxəssis infeksionist

Bənzər xəbərlər

Rəy bildirin








Həkim mütəxəssis infeksionist

Bilgi almaq istəyirsən?