Kəskin pankreatit

Kəskin pankreatit

Kəskin pankreatit

Mədəaltı vəzinin ekzokrin funksiyasının pozulmasından ibarət olub, asinus hüceyrələrinin ocaqlı və sistemli iltihablı cavab reaksiyası ilə müşayiət olunan zədələnməsi ilə assosiasiya olunur. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi yüngül pankreas ödemindən tutmuş mədəaltı vəzinin/peripankreatik toxumanın nekrozu, poliorqan çatışmazlığı və ölümlə müşayiət olunan ağır sistemli iltihablı cavab reaksiyasınadək dəyişir.

Kardinal əlaməti qəfil başlanan davamlı, kürəyə irradiasiya edən qarın ağrısıdır.

Ürəkbulanma və qusma ilə assosiasiya olunur. Çox vaxt anamnezdə öddaşı və ya spirtli içki qəbulu qeydə alınır.

Tipik əlamətlərinə epiqastral nahiyədə palpasiya zamanı ağrı, hərarət və taxikardiya aiddir.

Qan zərdabında amilaza və lipazanın konsentrasiyasının artması kəskin pankreatit üçün patoqnomonik olmasa da, bu diaqnozu dəstəkləyir.

İlkin müalicəsinə venadaxili mayelərin yeridilməsi, elektroilt disbalansının korreksiyası, analgeziya və qlükozanın miqdarına ciddi nəzarət vasitəsilə reanimasiya tədbirləri aiddir.

Kəskin pankreatitin ağır formasının müalicəsi terminal orqan çatışmazlığının korreksiyasını (əsasən, respirator, renal və sirkulyator sistemlər üzrə) da əhatə edir.

Etiologiya

Kəskin pankreatitin bir neçə etioloji amili təsvir edilmişdir, lakin 10-20% hallarda etiologiyanı təyin etmək olmur. Bu hallar idiopatik hesab edilir. Mikrolitiaz və ya öd qatılaşması idiopatik pankreatit hallarının 80%-ni təşkil edir. ABŞ-da kəskin pankreatit hallarının 80-90%-i öddaşı və spirtli içki qəbulu ilə əlaqədar meydana çıxır. Dünya üzrə ən çox rast gələn etioloji amilinə spirtli içki qəbulu aiddir.

Digər səbəblərə aiddir:

  •  Hipertriqliseridemiya
  •  Hiperkalsiemiya
  •  Mədəaltı vəzinin bədxassəli şişi
  •  Postendoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya (ERXP) (2-3%)
  •  Travma
  •  İnfeksiyalar (parotit, mikoplazma, Epşteyn-Barr virusu, Ascaris lumbricoides paraziti, İİV ilə əlaqədar koinfeksiyalar)
  •  Dərman preparatları (məs., furosemid, didanozin, estrogenlər, azatioprin, tiazid diuretikləri, sulfonamidlər, tetrasiklinlər, sulindak, merkaptopurin, valproy turşusu, L-asparaginaza)
  •  Autoimmun patologiyalar (kollagen damar xəstəlikləri)
  •  Arakəsməli mədəaltı vəzi
  •  Axacaqdaxili papillyar musin neoplazmaları
  •  Oddi sfinkterinin disfunksiyası
  •  İrsilik
  • Autoimmun (immunoqlobulin G4 ilə əlaqədar) sklerozlaşdırıcı kəskin pankreatit

Kliniki əlamətlər

Hipovolemiya əlamətləri (dərinin turqorunun azalması, selikli qişaların quruması, hipotoniya) aşkar edilir. Xəstədə diaforez, taxikardiya və taxipnoe qeyd olunur. Nəbz kəskin olaraq səthiləşir və sapvari xarakter alır ki, bu da damardaxili hipovolemiyaya uyğundur. Hərarət pankreatitin ağırlaşdığını göstərə və ya sadəcə iltihablı prosesin nəticəsi olaraq sitokinlərin sekresiyasını əks etdirə bilər. Əgər plevra boşluğunda maye toplanması baş verərsə (daha çox sol tərəfdə), tənəffüs səslərinin azalması mümkündür ki, bu da kəskin pankreatit hallarının təxminən 50%-də qeydə alınır.  Qarın boşluğunun müayinəsində qarnın palpasiyada ağrılı olması, gərginləşməsi, bağırsaq səslərinin azalması (bağırsaq keçirməzliyi inkişaf edərsə) və qarının yuxarı qisminin palpasiyası zamanı qarın divarı əzələlərinin xəstə tərəfindən iradi olaraq sərtləşməsi müşahidə olunur. Qarında Şötkin-Blumberq əlaməti ilə müşayiət olunmayan yüngül dərəcəli sərtləşmə qeyd edilə bilər. Hipokalsiemiyanın kliniki əlamətləri, məsələn, üz sinirinə vurarkən üz əzələlərinin spazmı (Xvostek əlaməti) və arterial təzyiqi ölçmək üçün lent bağladıqda, karpopedal spazm (Trusso əlaməti) nadir təsadüf olunur, lakin bunlar da mümkündür. Ağırlaşmış hemorragik pankreatit çox nadir haldır və göbəkətrafı nahiyənin dərisi (Kullen əlaməti), hər iki böyrək nahiyəsinin dərisi (Qrey-Terner əlaməti) və ya qasıq bağı üzərində (Foks əlaməti) olmaqla, ekximotik rəng dəyişikliyi ilə müşayiət oluna bilər və patologiya başlandıqdan 24-48 saat sonra qeyd edilir. 

Diaqnostika

Qarın ağrısı zamanı differensial diaqnozların siyahısı çox geniş olduğu üçün bu siyahının kiçildilməsində təfsilatlı anamnez toplanması imperativ əhəmiyyətə malikdir. Anamnez toplayarkən pankreatitin metabolik, dietik və prosedural etioloji faktorları nəzərə alınmalıdır. Kollagen damar patologiyaları, xərçəng və ya irsi pankreatitin inkar edilməsi üçün təfsilatlı ailə anamnezinin yığılması vacibdir. İstənilən, xüsusilə də qəbuluna yeni başlanmış dərman preparatları və onların təyininə göstərişlər haqqında məlumat götürülməlidir, çünki bir çox dərman vasitələri əlavə reaksiya kimi mədəaltı vəzinin zədələnməsinə səbəb olur. Yaş və cins vacib demoqrafik dəyişənlərdir, belə ki, kəskin pankreatitin iki ən çox rast gələn etioloji faktoru bu dəyişənlər üzrə müxtəlif göstəricilər nümayiş etdirir. Öddaşı xəstəliyi olanlarda ən çox öddaşı pankreatiti aşkar olunur – buna “5F” adı verilmişdir: piylənmə, 40 yaş, qadın, reproduktivlik və ailə anamnezi (fat, forty, female, fertile, family history). Alkoqol pankreatiti çox vaxt kişilərdə olmaqla, öddaşı pankreatiti aşkar olunanlarla müqayisədə, daha cavan yaşlarda rast gəlir. Adətən, xəstəlik spirtli içki qəbuluna başlandıqdan 4-8 il sonra başlanır və birdən-birə intensiv alkoqol qəbulu kəskin pankreatit riskini artırır.

Xəstədə agitasiya və sayıqlama, eləcə də, güclü stres vəziyyəti müşahidə edilir. Anamnezdə anoreksiya, ürəkbulanma, qusma və peroral qəbulun məhdudlaşması qeydə alınır. Ən çox rast gələn əlaməti epiqastral nahiyənin ortasında kürəyə irradiasiya edən (bəzən kürəyin tam orta hissəsində zolaqvari yayılma olur; bir çox xəstələr bu ağrını kürəyindən bıçaqla vurulma hissi kimi təsvir edirlər), hərəkət zamanı intensivləşən, döl pozisiyası aldıqda (bel, bud-çanaq oynağı və dizlər bükülü vəziyyətə gətirilməklə) isə yüngülləşən ağrıdır. Öddaşı pankreatiti alkoqol pankreatiti ilə müqayisədə, daha kəskin başlanır və ondan əvvəl bir neçə gün epiqastral nahiyənin ortasında diskomfort qeyd edilir. Standart protokolların tətbiqi diaqnostikanın dəqiqliyini artırır.

Laborator müayinələr

Kəskin qarın qeydə alınan istənilən xəstədə qanın ümumi kliniki analizi, leykoformula və qanın biokimyəvi müayinəsi (böyrək, qaraciyər və mədəaltı vəzinin funksional sınaqları da daxil olmaqla) aparılmalıdır. Leykoformulada sola doğru yerdəyişmə ilə yüngül leykositoz, dehidratasiya nəticəsində hematokritin artması və ya qanaxma nəticəsində, əksinə azalması mümkündür. Qanın qatılaşması nekrozlaşan pankreatit riskinin artması ilə assosiasiya olunur.  Dehidratasiya nəticəsində müəyyən prerenal azotemiya (kreatinin və sidik cövhərinin artması şəklində təzahür edir) qeyd oluna bilər. Xoledoxolitiaz yoxdursa, qaraciyərin funksional testləri normal nəticə nümayiş etdirir, lakin qələvi fosfataza və bilirubinin miqdarında yüngül artım qeyd oluna bilər. Qan zərdabında amilaza və lipazanın konsentrasiyasının artması (normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə, 3 dəfədən artıq) kəskin pankreatit üçün patoqnomonik olmasa da, bu diaqnozu dəstəkləyir. Bəzən xroniki pankreatitin kəskinləşməsi zamanı amilazanın/lipazanın miqdarında artım ümumiyyətlə qeydə alınmaya bilər. Amilazanın/lipazanın artmasının dərəcəsi və ya davametmə müddəti ilə pankreatitin ağırlıq dərəcəsi arasında heç bir korrelyasiya qeyd olunmur.  Amilazanın miqdarının ölçülməsi ilə müqayisədə, lipaza sınağı daha həssas və spesifikdir, ona görə də, əlçatanlığından asılı olaraq kəskin pankreatit zamanı daha çox bu sınağa üstünlük verilir. Əgər ilkin olaraq amilazanın miqdarı ölçülmüş və nəticə normal olmuşdursa, lipaza arta bilər. Hər bir xəstədə həm lipazanın, həm də amilazanın miqdarı ölçülməlidir. 

Arterial qanın oksigenləşməsini ölçmək əhəmiyyətlidir, belə ki, xəstədə hipoksemiya və əlavə oksigen təchizatına zərurət qeyd edilə bilər. İlkin müalicə zamanı ilk 3 gün ərzində həm oksigenasiya, həm də turşu-qələvi statusunun qiymətləndirilməsi üçün arterial qanda qazların miqdarı hər 12 saatdan-bir ölçülməlidir. 

Kəskin pankreatit zamanı iltihabın ağırlıq dərəcəsi və proqressivləşməsinin indikatoru kimi erkən dövrdə və daha sonra müntəzəm olaraq C-reaktiv zülalın (CRP) miqdarı ölçülməlidir. 

Mədəaltı vəzinin nekrozu zamanı sepsisə şübhə olarsa, bakterial kolonizasiyanı inkar etmək üçün dəri üzərindən iynə ilə aspirasiya aparıla bilər, lakin yoluxmuş nekrozlaşan pankreatit zamanı nazik iynə aspirasiyasının müntəzəm olaraq aparılmadığını göstərən bəzi məlumatlar mövcuddur. 

Aşkarlayıcı müayinələr

Kəskin pankreatitin diaqnostikasında radioqrafik müayinələr aparılmır, lakin bunlar etioloji amilləri müəyyənləşdirməyə və digər diaqnozları istisna etməyə kömək edə bilər.

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında plevra boşluğunda maye toplanması və ağciyər əsasının atelektazı, böyrəklər, sidik axarları və sidikliyin rentgen müayinəsində isə seqmentar ilgək (bağırsaq seqmentinin təcrid olunmuş dilatasiyası) aşkar olunur. Qarın boşluğunun sadə rentgen müayinəsində mədəaltı vəzinin yanında seqmentar ilgək, qalxan çənbər bağırsaqda başlanan və köndələn və ya enən çənbər bağırsaqda qəfildən yox olan qazla genişlənmə (kəsilmə əlaməti) və kalsifikatlar qeyd edilə bilər.

Qaraciyərin funksional sınaqlarının nəticələrində öd axarının obstruksiyasını göstərən artım müşahidə olunan xəstələrdə strikturalar, yenitörəmələr və ya daşların inkar olunması üçün, adətən, maqnit-rezonans xolangiopankreatoqrafiya (MRXP), endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya (ERXP), transabdominal ultrasəs müayinəsi və endoskopik ultrasəs müayinəsi (EUS) göstərişdir. 

Əgər biliar etiologiyaya şübhə varsa, ilkin müayinə kimi ultrasəs müayinəsinə üstünlük verilir. Bu, bahalı olmayan, xəstə yatağı yanında icrası mümkün olan və öd kisəsi və öd axarlarının vəziyyətini qiymətləndirməyə imkan verən müayinə üsuludur. Pankreatitin aşkar olunmasında onun həssaslığı 62-95% arasındadır. Piylənmə və bağırsaqda qazların olması müayinənin məhdudiyyətlərindəndir və müayinə aparanın bacarığından asılıdır.

ERXP-nin üstünlüyü müəyyən etioloji amillər zamanı müalicəvi xüsusiyyətlərə malik olmasındadır (məs., daşların xaric edilməsi, stent qoyulması və ya sfinkterektomiya), lakin diaqnostik vasitə kimi MRXP və ultrasəs müayinəsi onu xeyli geridə qoymuşdur.

MRXP, adətən, böyrək çatışmazlığı olan və venadaxili kontrast yeridilməsi ilə KT müayinəsi əks-göstəriş olan xəstələrdə aparılır. Kəskin pankreatitin mərhələsinin müəyyən edilməsi və ağırlaşmaların aşkar olunmasında KT ən yaxşı ilkin müayinə üsuludur, amma müntəzəm müayinələr məqsədilə getdikcə MRXP daha çox məşhurluq qazanmaqdadır, çünki öd və mədəaltı vəzi daşlarının daha yaxşı vizualizasiyasına, eləcə də, bərk və ya kistoz zədələrin daha yaxşı səciyyələndirilməsinə imkan verir.  MRXP biliar etiologiyalı kəskin pankreatit zamanı ümumi öd axarını tıxayan daşların varlığını təyin etmək üçün xəstəliyin erkən dövrlərində faydalı ola bilər. 

Sistemli iltihablı reaksiya sindromu və ya sepsis əlamətləri müşahidə edilən və ya yaxşılaşma əldə olunmayan xəstələrdə peripankreatik toxumada yığıntılar, nekroz və abseslərin inkar olunması məqsədi ilə KT müayinəsi aparılmalıdır. Perfuziyanın olmadığı zonaların görünməsi mədəaltı vəzinin infeksion nekrozunu bildirir. Qeyd etmək lazımdır ki, xəstəliyin erkən dövrlərində KT müayinəsinin aparılması tövsiyə olunmur.

Müalicə

İlkin müalicənin əsas məqsədi mədəaltı vəzidə sekretor stimulların azaldılması və maye-elektrolit pozğunluqlarının aradan qaldırılması vasitəsilə ağır dərəcəli pankreatitin ağırlaşmalarının qarşısının alınmasıdır. İlkin olaraq, xəstədə infuzion terapiya aparılmalı və ürəkbulanma, qusma və qarında ağrı varsa, alimentar qəbulun dayandırılması vasitəsilə bağırsaqlara istirahət verilməlidir. 

Diaqnoz qoyulduqdan sonra ağrı aradan qalxana və alimentar qida qəbuluna təkrar başlananadək simptomatik müalicə davam etdirilir. Xəstələrin əksəriyyətində konservativ müalicədən 3-7 gün sonra yaxşılaşma əldə edilir. Orqan çatışmazlığı və ya mənfi proqnostik əlamətlər (Qlazqo balının >3, APACHE balının >8 və Ranson balının >3 təşkil etməsi) müşahidə edilən xəstələr intensiv terapiya şöbəsinə yerləşdirilməlidirlər. 

İlkin reanimasiya

Venadaxili mayelər, analgetiklər və antiemetik preparatların yeridilməsi vasitəsilə ilkin reanimasiya tədbirləri hətta diaqnoz qoyulanadək aparılmalıdır.

Kristalloidlərlə (Ringer-laktat məhlulu tövsiyə olunur) venadaxili hidratasiya və böyrək zədələnməsinin qarşısının alınması məqsədi ilə sidik ifrazının >30 ml/saat həddində saxlanılması mühümdür. İlk 24 saat ərzində intensiv reanimasiya (məs., 1l kristalloid bolusu, daha sonra 3 ml/kq/saat sürətilə fasiləsiz infuziya) tədbirləri vacibdir. Kəskin pankreatitin ağır formalarında sidik ifrazına nəzarət etmək üçün kateterizasiya aparılmalıdır. Əvəzedici maye terapiyasının adekvat aparılması medikamentoz müalicənin yeganə ən vacib aspektidir. 

Ağrı varsa, ona nəzarət mühümdür və burada ən çox istifadə edilən dərman preparatlarına opioidlər aiddir ki, onlar da ağrını aradan qaldırır, risk profili çox aşağıdır və müxtəlif terapiya üsullarının tətbiqini tələb etmir. Həm kəskin ağrıya nəzarət, həm də xəstə tərəfindən idarə olunan analgeziya məqsədilə fentanil və ya morfin istifadə oluna bilər. Böyrək funksiyaları intakt olan xəstələrdə qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparat (QSİƏP) olan ketorolak təyin edilə bilər. 

Arterial qanın oksigenləşməsini ölçmək əhəmiyyətlidir, belə ki, xəstədə hipoksemiya və əlavə oksigen təchizatına zərurət qeyd edilə bilər. İlkin müalicə zamanı ilk 3 gün ərzində həm oksigenasiya, həm də turşu-qələvi statusunun qiymətləndirilməsi üçün arterial qanda qazların miqdarının hər 12 saatdan-bir ölçülməsi nəzərdə saxlanılmalıdır.  Digər kritik vəziyyətdə olan xəstələrdə intensiv terapiya tədbirlərinə hiperqlikemiyaya ciddi nəzarət və onun müalicəsi də daxil olmalıdır. 

Paylaşdı: Nilufər Məmmədova

Həkim mütəxəssis infeksionist

Digər xəstliklər

Kəskin appendisit

Kəskin appendisit

Skarlatina

Skarlatina

Beyin absesi

Beyin absesi

Rəy bildirin








Həkim mütəxəssis infeksionist

Bilgi almaq istəyirsən?